主诉 病史

主诉:右上肢震颤5年，加重6月余。  现病史:患者于5年前活动后出现右上肢震颤，写字及提重物后震颤明显，可自行缓解，未予治疗。近6 月来自觉上诉症状加重，伴右上肢乏力，无头痛、头晕、恶心、呕吐、行走不稳、肢体麻木、肢体抽搐、口 角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影，于2017年8月来我院门诊求诊，门诊查头颅MR：双侧额叶顶枕交界区侧脑室旁白质多发腔隙灶腔隙灶、缺血灶，右侧颠叶内侧海马区血管外间隙，轻度皮层下动脉 硬化性脑病;部分空蝶鞍;双侧筛窦炎症，予“银杏叶滴丸”治疗后好转不明显。自行予中药(具体不详) 服用后有好转，但右上肢震颤乏力仍存在。今患者为求进一步诊治而来我院，门诊拟“腔隙性脑梗塞”收入 院。起病以来，患者精神可，体力可，食欲正常，睡眠可，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

查体 辅查

肌力:左上、下肢近、远端5级，右上肢近、远端5- 级，右下肢近、远端5级。见不自主运动。双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。双 侧躯干、肢体痛温触觉正常，双侧关节运动觉、位置觉、音叉振动觉正常，双侧皮层复合觉正常。双侧腹壁 反射对称存在，右侧舷二头肌健、舷三头肌健、膝健、跟健反射亢进，左侧Babiniski征阳。

诊断 处理

1.多发腔隙性脑梗死2.帕金森综合症3.高脂血症 动脉彩超：双侧锁骨下动脉、腋动脉、尺动脉内膜稍粗糙，未见明确附壁斑块形成。予奥 拉西坦、神经营养、阿加曲班抗凝等治疗  。患者病情好转，请示上级医师后，同意出院。

随访 讨论

出院医瞩:1,注意休息，避免劳累;2, 脑血管病二级预防，4,按时按医嘱服药， 注意监测血糖、血压情况;3,继续加强肢体功能康复锻炼，加强 门诊随诊，三月后复诊。