主诉 病史

主诉：右侧肢体无力伴失语2h。 现病史：2h前，患者无明显诱因出现右侧肢体无力伴失语。遂送到我院急诊科就诊，行CT示脑梗死，急诊拟脑梗死收入我科，自发病以来,患者精神、睡眠、饮食差,体重无明显变化,无大小便。 既往史:1年前及5月前分别发生过短暂性脑缺血发作。否认“糖尿病、冠 心病”等慢性病史。否认急性传染病史,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗,已多年未接受预 防接种。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东广州市,长期居留于广东广州市,无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟嗜好,无饮酒嗜好。无长期工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认不洁性交史 家族史:否认家族中有类似疾病,) 婚育史:已婚已育。 用药史:有住院前30天内用药史

查体 辅查

诊断 处理

诊断：脑梗死 诊治经过:入院后完善相关检查。尿常规血常规、便常规、凝血功能、生化、肝肾功能、甲功未见明显异常。消化系超声:肝囊肿;胆、胰、脾未见异常回声。心电图:窦性心律不齐T波改变。心脏超声:心内结构及运动未见明显异常。颈动脉超声:双侧颈动脉内膜粗糙,附壁块形成。颅脑血管MRA:结果未回报。入院后予营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂及其他对症支持治疗

随访 讨论

现患者一般情况良好，予以出院