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脑梗死
主诉 病史
80岁男性，主因“双下肢无力2天、尿潴留5小时”入院。患者无明显诱因发病，表现为2天内进行性双下肢无力致完全瘫痪，尿潴留5小时，既往有“急性脑梗死”病史，遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有“高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹”病史。
查体 辅查
血压130/70mmHg，神志清晰，语言清晰，粗测视力减退、左侧明显，左眼闭合不全，左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、温觉减退，左侧额纹、鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜。咽反射减弱，伸舌左偏。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力减退。上腹壁反射减低，提睾反射正常。双下肢膝腱反射消失。双侧病理征阴性。胸部双乳头平面以下浅感觉消失，深感觉存在。双下肢无肌肉萎缩及肌纤维颤动。 患者神经功能缺损程度：中度17分（左眼闭合不能4分+侧视运动受限2分+面轻瘫1分+下肢不能动6分+可坐不能站5分）； 粗略估计NIHSS评分：中度5分（部分偏盲1分+双下肢无运动4分）； Essen卒中风险评分：7分（80岁、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、颈动脉粥样硬化），属于高危人群。 辅助检查 血常规、肾功能、电解质、凝血功能均正常。 总蛋白：52.1g/L，白蛋白：31.6g/L；空腹血糖：7.44mmol/L，餐后2小时血糖：10.0mmol/L；糖化血红蛋白：5.34%；脑钠肽（BNP）：541.3pg/mL。 心电图：频发室性期前收缩。 急诊行头颅磁共振弥散加权成像（DWI）：右侧枕叶脑室后角新发急性期脑梗死。 颈部血管彩超检查：双侧颈总动脉硬化斑块形成，椎动脉血流流速增快。 头颅磁共振血管造影（MRA）检查：双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1段多发局限性狭窄，右侧大脑中动脉远端稀疏。
诊断 处理
入院诊断：脑梗死（急性枕叶脑室后角）；脊髓血管病？；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，频发室性期前收缩，心功能Ⅱ级；脑梗死后遗症；尿潴留。
随访 讨论
急性脊髓炎多见于青壮年，老年患者少见。发病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染症状，或有预防接种史。急性起病，大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。以胸段脊髓炎最为常见，尤其是胸3～5节段。 急性脊髓炎的脑脊液检查表现压力正常，外观无色透明，细胞数和蛋白含量正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。MRI检查常表现为病变脊髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均，可有融合。据文献报道，脊髓病变长度不能用于评估患者病情严重程度及预后。 该患者为高龄男性，追问病史发病前有受凉史，急性起病后出现横贯性下肢完全迟缓性瘫痪，胸4～5平面以下浅感觉消失，随着病程进展出现尿潴留以及深感觉障碍。根据患者病史、脊髓MRI检查及脑脊液检查符合急性脊髓炎改变。 在该患者诊断过程中，首先因患者为高龄男性，合并高血压、糖尿病、冠心病，既往明确的急性脑梗死病史，卒中风险评估属于高危，再发急性脑血管病的概率高；且入院时查体发现多根颅神经损害以及近期出现的视野缺损，与既往脑梗死后遗症状不符，考虑存在新发脑血管病，急查头颅DWI发现小范围新发梗死灶，明确存在急性脑梗死；同时因该患者主要症状不符合脑血管病的定位体征，随即行脊髓MRI检查以及化验脑脊液明确脊髓病变。
发布于 18-04-06 18:36