双眼视力下降1年余-医联

主诉病史

主诉:双眼视力下降1年余现病史:缘于1年前无明显诱因出现双眼视力下降，视物模糊，无伴头痛、眼痛、眼胀及恶心呕吐，无视物变形、眼前黑幕感，无虹视现象，视朦症状逐渐加重，为求进一步治疗，遂至我院，门诊拟“双眼老年性白内障”收入科，自发病以来患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。发现血压升高7年余，血压最高达190/114mmHg，目前口服“洛汀新 10mg 2/日”、“代文 80mg 1/日”、“拜新同30mg 1/日”，血压波动在130-140/80-90 mmHg。既往史:平素身体较差，有“II期膜性肾病、脑梗死后遗症”病史4年，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.0℃,P:80次／分,R:18次／分,BP:135／80mmHg。专科检查：右眼：视力Vod： 0.01，NCT：12mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体混浊，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。左眼：视力Vos：0.05，NCT：12mmHg。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体混浊，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。辅助检查：角膜内皮计数OD2618mm2,OS2747mm2;眼部B超：玻璃体清晰、网膜平伏；OCT示双眼黄斑结构正常；人工晶体度数OD+20.5D,OS+20.5D。

诊断处理

出院诊断：1.双眼老年性核性白内障 2.II膜性肾病 3.高血压病 4.脑梗死后遗症诊治经过：排除手术禁忌症，于2018年5月24日手术室表麻下行“右眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入术”，术程顺利，术中人工晶体植入，术后给术予以加替沙星滴眼液点右眼预防感染。