反复睡眠差、头晕2月余-医联

主诉病史

主诉:反复睡眠差、头晕2月余现病史:患者于2月前无明显诱因出现睡眠差，具体表现为入睡困难，伴有头晕、为昏沉感，偶有头痛、右胸前部及右后背部闷痛、阵发性发作，活动按摩后症状可稍缓解，自行服用改善睡眠药物（具体用药不详）后症状无缓解，有右侧肢体关节疼痛、乏力，有左侧听力减退，遂来我院门诊就诊，门诊以 “睡眠障碍”收入我科住院治疗，患者起病以来，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头晕、头痛、心悸、胸闷，精神、睡眠、饮食可，小便正常，有便秘、约4天1次，体重无明显减轻。有高血压病史6年余，收缩压最高约165mmHg，平素规律口服“厄贝沙坦”，自述血压控制良好。既往史:既往曾多次于我院住院治疗，诊断“脑梗死、颈椎病、双膝退行性骨关节病、前列腺增生” 于2017年7月行“经尿道前列腺绿激光气化术”。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，2017年11月前因摔伤致头皮裂伤在我院神经外科住院治疗。否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 65bpm，R 16bpm，BP 136／84mmHg。神清，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率65次/分，律齐，未闻杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅，口角不歪，伸舌稍向右偏，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院查凝血五项：D二聚体(D-DIC)0.85ug/ml↑。肝肾功能、CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,CKMB,动脉粥样硬化危险因子：尿素(UREA)7.64mmol/L↑。风湿血脂,风湿离子, CRP,空腹血糖：甘油三脂(TG)1.92mmol/L↑。尿常规、大便常规、糖化血红蛋白、血常规、FT3、 FT4、TSH、AFP、CEA均正常；胸部正、侧位：1、左上肺纤维化灶。2、心膈未见异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、电轴左偏；普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+ 双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常；颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄。心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉扩张左房增大主动脉瓣退行性变并轻度返流，左室舒张功能减退；LVEF：64%。头颅CT血管造影扫描 (CTA)：1.双侧基底节区腔隙性梗死灶；右侧额叶白质缺血灶；脑白质变性；轻度脑萎缩。2.左侧椎动脉纤细，对侧代偿扩张，右侧椎动脉颅内段管壁钙化灶；双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化灶，管腔未见明显狭窄。脑电图：正常范围脑电图。神经心理测评：MMSE正常（25分），睡眠治疗几乎所有方面都非常困难（18分），可能有抑郁症状（14分），可能有焦虑症状（12分），90项症状清单（总分： 139分，总均分：1.54）：有躯体化症状，有时感到头晕或头部不适感；

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.焦虑状态 3.抑郁状态 4.睡眠障碍 5.高血压病3级很高危组 6. 颈椎病 7.双膝退行性骨关节病 8.脂肪肝 9.高脂血症治疗上予以曲克芦丁脑蛋白水解物注射液神经营养、银杏达莫注射液改善循环、甲磺酸倍他司汀片抗眩晕、氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙胶囊降脂稳斑、厄贝沙坦片控制血压、非那雄胺片抗前列腺增生、碳酸钙D3片+骨化三醇胶丸调节骨代谢、阿普唑仑片改善睡眠、枸橼酸莫沙必利分散片改善胃动力等