头晕、睡眠增多1天-医联

主诉病史

患者，男，63岁，以“头晕、睡眠增多1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显诱因出现头晕、头部昏昏沉沉，睡眠增多，伴全身乏力，不想活动，无恶心、呕吐，无视物成双、黑蒙及一过性意识丧失，无口吐白沫、四肢抽搐，无发热、腹泻，在家休息后症状不缓解，故来诊，做头颅128排CT示：腔隙性脑梗塞，为进一步诊治拟“头晕原因待查”收入院。发病来，神志清，精神差，饮食量少，睡眠差，大小便正常。既往史：既往“脑梗死”病史1年，遗留右侧鼻唇沟浅，言语稍含糊不清；无“高血压病”病史，无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.0℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:102/64mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不流利，智能检查正常，视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力Ⅴ-级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。肝功+血脂：甘油三酯1.86mmol/L；尿粪常规无异常；颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚，左侧1.3mm右侧1.1mm，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉窦前、后壁分别可及大小约5.4x1.7mm、14.6x2.5mm偏低回声斑块，右侧颈动脉可及数个中等及混合性回声斑块，其一位于中段前壁，大小约19.2x2.4mm；心脏彩超示：左室舒张功能减低 EF56%；头颅MRI+MRA示：1.多发腔隙性脑梗死，脑软化灶2.左侧颈内动脉血管管腔纤细，血流信号减低，余颅内血管走形僵硬，血管粗细欠均匀，多发局部变细，血流信号减低，局部未见显示，考虑脑动脉硬化所致。

诊断处理

诊断：1.头晕原因待查：①脑梗死？②脑后循环缺血？③周围性眩晕？2.脑梗死后遗症治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经等对症支持治疗。