反复头昏、头痛、睡眠差1月-医联

主诉病史

主诉:反复头昏、头痛、睡眠差1月。现病史:患者于1月前无明显诱因出现头部昏沉感，伴头部胀痛不适，主要为额颞部胀痛，程度轻至中度，可忍受，多于休息不好或睡眠差时出现，休息后症状可好转，但症状反复，且逐渐加重，今为进一步诊治而入住我科。起病以来，患者无伴发热、呕吐或视物不清，无肢体乏力、麻木、视物重影、耳鸣或言语不清等不适，无心慌、手抖或多汗，自诉近段时间工作压力大，无明显紧张、担心或坐立不安，无情绪低落或兴趣下降，无精神行为异常，胃纳尚可，睡眠差，表现为入睡困难，容易醒、多梦，二便正常无明显不适，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T 36.8℃，P 88bpm，R 18bpm，BP17/82mmHgmmHg。表情自如，甲状腺不大，双肺呼吸音清，心律整，腹软无压痛，肢体无浮肿，神经专科查体：神清，构音清晰，认知及情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中, 咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（ -），上、中、下腹壁反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。诊治经过：入院后完善相关检查：三大常规、胸片、心电图、心肝肾功能、肿瘤项、糖化血红蛋白、及乳腺、甲状腺、腹部B超未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.睡眠障碍 3.腰肌劳损 4.皮炎治疗上予心理疏导、氟哌噻吨美利曲辛片缓解焦虑、阿普唑仑片促进睡眠、盐酸乙哌立松片缓解肌肉紧张，复方曲肽注射液营养神经，丹参注射液改善循环等对症处理。