反复头痛2年余，加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复头痛2年余，加重1周。现病史:患者于2年前无明显诱因出现头痛，为双侧为主，呈阵发性胀痛感，持续时间不定，劳累或者紧张时可诱发及加重，休息时可缓解，多次当地医院就诊及理疗康复（具体不详），头痛症状仍有反复，无畏光、流泪，无耳鸣、耳聋，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头晕、心悸、胸闷，今为求进一步诊治至我科，拟“紧张型头痛”收入我科。患者自患病以来，精神状态可，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，无血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 83bpm，R 20bpm，BP 97／58mmHg。神清，精神一般，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规、糖化血红蛋白、感染五项、甲功、肿瘤指标、血脂、肝肾功均无异常。2017-12-20 胸部正、侧位+骨盆正侧位：心肺膈未见异常，骨盆未见异常。2017-12-20 床旁心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2017-12-21 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.脑实质未见异常病变征象。2.右侧大脑前动脉A1远端窗型变异，余下颅内CTA未见明显异常。骨盆骨质未见异常。2017-12-21 彩超浅表器官：甲状腺腺体回声稍增粗，清结合实验室检查。双侧乳腺未见明显占位性病变，BI-RADS 1。双侧腋窝未见明显异常淋巴结声像。2017-12-21 彩超腹部：脂肪肝。胆囊、脾及胰腺未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。子宫及双侧附件未见明显异常。

诊断处理

诊断：1.慢性紧张型头痛 2.脂肪肝 3.急性咽喉炎治疗：给予复方曲肽注射液神经营养、金天格胶囊健骨、二十五味珊瑚丸止痛、兰索拉唑肠溶胶囊护胃、骨瓜提取物注射液改善骨代谢等治疗。经治疗后头痛症状明显减轻，腰臀部疼痛感缓解。今病情稳定，请示上级医师后同意办理出院。