急性肺栓塞-医联

主诉病史

患者，女性，48岁。2010年11月10日中午乘长途车，历时4小时，后又转乘市内公交车半小时后突然出现心悸、胸闷，呼吸困难，伴有上肢酸麻、周身乏力、恶心、呕吐。发病后1小时于当晚19:38来我院急诊。

查体辅查

急诊查体：神清语利，BP 70/40 mmHg，HR 84 bpm，R 16次/分。面色苍白，口唇青紫，肢端湿冷，双肺呼吸音粗，满布水泡音，心音低钝，奔马律，腹软，肝脾未触及肿大，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅲ+级，双巴氏征（-）。既往史：患“原发性胆汁淤积性肝硬化”3年，并长期间断口服熊去氧胆酸；发现肝后叶占位性病变1年，并于协和医院检查提示良性占位病变，未进一步治疗。否认其他病史及食物药物过敏史。否认流产史、减肥药、避孕药等服药史。绝经2年。

诊断处理

急性肺栓塞　诊断依据：①发病前患者有连续乘坐长途车的病史，不除外由于长时间静坐导致下肢深静脉血栓形成的可能，由此在患者转乘公交车等活动时造成栓子脱落，导致急性大面积肺栓塞。②起病急剧，发病突然，符合急性肺栓塞发病特点。③临床症状为胸闷、呼吸困难，表现为急性肺水肿，心源性休克，也是大面积肺栓塞的临床表现。④血气分析显示在吸氧状态下仍为低氧血症，且二氧化碳分压偏低，也符合急性肺栓塞的血气特点。急性心肌梗死　诊断依据：① 以突发急性左心衰，心源性休克为首发表现的急性心肌梗死常提示梗死面积较大，该患者虽然没有典型心梗的临床表现，但临床中突发心力衰竭和休克表现的原因中，因急性心肌梗死导致的并不在少数，尤其在老年患者中相对多见。②化验检查：心肌酶CK-MB和肌钙蛋白TnI均明显增高，提示心肌坏死。③心电图检查提示广泛导联ST段压低，同样提示可能存在急性非ST段抬高心肌梗死。

随访讨论

患者入院后继续给予多巴胺、IABP维持生命体征，并予抗生素抗感染、激素冲击，营养支持及对症治疗。入院第2天出现发热，体温最高升至39.5℃，复查血气分析提示ARDS，化验检查血象仍高，WBC 19.92×109/L，N 83.2 %；肝功明显增高，ALT 1719 IU/L ，AST 2397 IU/L；同时查血淀粉酶321IU/ L（30～110）、尿淀粉酶4467 IU/L（32～641）；肌酶明显增高：CK 9820 IU/L，CK-MB 120 IU/L，CTNI 50 ng/ml；BNP ＞3000 pg/ml；血糖明显增高：15 mmol/L，酮体阳性；尿常规：尿蛋白（3+）；血小板较前下降：PLT 103×109/L。床旁腹部B超：肝右叶后方低回声肿物，下腔静脉近右房入口处外压性狭窄。床旁胸片显示双肺弥漫性片状渗出。