左颈部淋巴结肿大伴疼痛-医联

主诉病史

患者男，21岁。2016年8月10日自觉左颈部肿胀伴疼痛，次日开始发烧，最高体温40 ℃，抗炎治疗无效

查体辅查

正电子发射计算机断层显像（PET－CT）检测显示咽旁、颌下区、胸锁乳突肌区、颈根部及锁骨上窝多发淋巴结肿大，SUVmax 12.8；脾大、心包积液。激素治疗后体温下降，淋巴结也有缩小，但是停药后体温再次升高，淋巴结也增大。9月12日切除右颈部淋巴结活检。骨髓活检：中性分叶核粒细胞比例增高，余未见异常，血常规提示白细胞升高，中性粒细胞比例增高。

诊断处理

免疫组织化学染色结果：CD21染色未见FDC网的存在，提示淋巴结固有结构消失，这点需要与淋巴瘤鉴别，因为很多淋巴瘤都可能破坏淋巴结固有结构，伴有炎性背景。但是，CD20显示少量淋巴细胞阳性，CD3显示较多T细胞阳性，不成片，且细胞体积不大，数量明显多于CD20阳性的B细胞，Ki－67阳性指数约10%～20%，以上免疫组织化学结果支持为炎性病变。仔细观察病变内T细胞无明显异型性，免疫组织化学CD3阳性的T细胞体积不大，且散在、不成片，不支持典型T细胞淋巴瘤的诊断；病变内可见散在CD30阳性细胞，但强弱不等，提示为活化的免疫母细胞，同时加做CD15和PAX5染色，均未见阳性表达的大细胞，可以排除霍奇金淋巴瘤。本例为年轻人，起病急，高热，加做间变性淋巴瘤激酶（ALK）、上皮细胞膜抗原（EMA）均阴性，排除了间变性大细胞淋巴瘤的可能。（右颈部）淋巴结组织细胞为主的炎性病变中查见大量抗酸杆菌，结核杆菌核酸检测阳性，符合结核性淋巴结炎。

随访讨论

本例为年轻人，病程短，系统性症状，多发淋巴结肿大，脾大，心包积液，伴发热。组织形态学表现为大量组织细胞聚集，背景细胞成分杂，需要与伴有大量炎性背景的淋巴瘤鉴别。本例病变内细胞未见明显异型，T细胞不呈片，Ki－67阳性指数不高，抗酸染色及结核杆菌核酸检测阳性，符合结核性淋巴结炎改变。本例的特殊之处在于未见明显的肉芽肿结构及干酪样坏死，主要为组织细胞。而且本例患者临床表现为高热，最高体温40 ℃，PET－CT提示全身多发淋巴结肿大，SUVmax 12.8，很难想到结核杆菌的感染。典型结核一般累及外周淋巴结，以颈部淋巴结受累最多见，淋巴结肿大可以是其首发症状。PET－CT检查SUV值一般不高，仅见个案报道可以出现淋巴瘤样的高SUV值表现。结核性淋巴结炎在组织学上常表现为明显肉芽肿结节，典型的结核肉芽肿为干酪样坏死、环绕坏死周围的朗格汉斯细胞、上皮样细胞和淋巴细胞，朗格汉斯细胞是上皮样细胞融合而成，具有强嗜碱性胞质，多个核沿细胞周边排列，痊愈病变可出现纤维化及钙化。