主诉 病史

主诉:胸闷、气促5年，再发3天 现病史:患者5天前无明显诱因开始出现胸闷、气促,休息可自行缓解,无头晕、头痛,无视物模糊、晕厥,无放射痛未予治疗，3天前症状加重，遂来我院就诊。门诊拟：心肌缺血收入我科患者自患病来,精神一般,睡眠可,饮食可,大小便正常,近期体重无明显改变。 既往史:2016年发现糖尿病,平素不规律服用瑞格列奈、二甲双胍调节血糖,空腹约11mmol/L,餐后 约20mmo1/L。否认急性传染病史,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗,已多年未接受预防接 种。否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于原籍,无疫水接触史、未到过疫区。吸烟36年,平均15支/日。无饮酒嗜好。职业及工作生活条件:无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。  婚育史:已婚已育 家族史:否认家族遗传病史 用药史:有住院前30天内用药史

查体 辅查

诊断 处理

诊断：心肌梗死 治疗：入院后完善相关检查。急诊行心脏造影检查，尿常规血常规、便常规、凝血功能、生化、肝肾功能、甲功未见明显异常。消化系超声:肝囊肿;胆、胰、脾未见异常回声。心脏超声:心内结构及运动未见明显异常。颈动脉超声:双侧颈动脉内膜粗糙,附壁块形成。术后予营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂、红花注射液及其他对症支持治疗

随访 讨论

现患者一般情况可生命体征平稳，症状较前减轻，遂予出院。