发现颈部淋巴结肿大1年余-医联

主诉病史

主诉:发现颈部淋巴结肿大1年余。现病史:缘患者于2017年初无意间发现颈部肿物，无伴疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，2018-3-1在广州市第一人民医院就诊，取颈部肿物病理活检提示：“（颈部淋巴结）浆细胞瘤”，未在该院行特殊处理。今日为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“多发颈部淋巴结肿大查因：淋巴瘤？浆细胞性疾病？”收入我科。起病以来，精神、睡眠可，胃纳一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：双侧颈部可触及多发肿大淋巴结，质软，无压痛，心肺听诊未见异常。2018-3-1在广州市第一人民医院理活检提示：“（颈部淋巴结）浆细胞瘤”。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-03-15 血生化：(UA)448μmol/L↑，(TG)1.82mmol/L ↑。感染八项检测：(HBsAg)204.27IU/mL↑。三大常规、凝血五项、肿瘤标志物等未见异常。 2018-03-15 心电图(十五导联)：1、窦性心律 2、短P-R间期.正常QRS图型 3、T波改变。2018-03-15 心脏彩色多普勒超声检查：静息状态下，心脏结构及功能未见明显异常。2018-03-16 浅表软组织(彩超)甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺双侧叶多发囊实性结节，考虑结节性甲状腺肿甲状腺左侧叶实性结节伴砂砾样钙化，考虑恶性病变并局部侵犯甲状腺包膜可能，TI-RADS 4类，建议FNA 双侧颈部见淋巴结（左侧颈部淋巴结结构异常）。2018-03-13 疑难病理会诊(常规)：（颈部）淋巴结结构破坏，其中见浆细胞样细胞弥漫浸润，原单位免疫组化染色显示CD79a、CD38、CD138、MUM-1、BCL-2、 Lambda（+），CD3、CD5、CD20、CD10、BCL-6、CylinD1、CD21、Kappa（-），Ki-67增殖指数约10%， EBERs原位杂交（-），请结合临床完善影像学检查及实验室检验进一步排除原发性淋巴结浆细胞瘤可能性。注：本病例经科内讨论，淋巴结内浆细胞肿瘤不常见，多见于浆细胞骨髓瘤累及淋巴结，其次为引流区域的骨外浆细胞瘤累及所属淋巴结，原发性淋巴结浆细胞瘤极为罕见，确诊需临床、影像、病理三结合。考虑甲状腺恶性肿瘤可能性大，转普外一科科，于2018-03-21 行双侧甲状腺切除＋喉返神经探查＋左侧颈淋巴结清扫术，术后病理：1、（左侧）甲状腺乳头状癌，免疫组化结果： BRAF（ +），TPO（-），CK19（+），Galectin-3（+），周围甲状腺滤泡轻度大小不一，间质未见淋巴、浆细胞浸润；2、（左侧淋巴结）淋巴结结构破坏，见大量浆细胞样淋巴细胞弥漫浸润并侵及包膜外脂肪组织，免疫组化结果：CD19（+），Kappa（-），Lambda（+），CD10（-），CD20（少数弱+），CD23（-），CD3（-），CD38（+），CD138（+），CD5（-），CD56（-），Pax-5（-），CyclinD1（-），BCL-2（-），BCL-6（-），P53（-），Ki-67（约5%~10%+），原位杂交结果：EBERs（-），病变符合B细胞性肿瘤，结合病史，首先考虑伴显著浆细胞分化的淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL），尚需结合临床完善血液专科实验室检查及骨髓活检进一步排除淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）及骨外浆细胞瘤（淋巴结浆细胞瘤）；其中1枚病变淋巴结内另见甲状腺乳头状癌转移。请血液科行骨髓穿刺，2018-04-05 穿刺组织活检(常规)：（髂后上棘）骨髓组织增生稍低下，三系造血细胞可见，粒/红比例大致正常，红系增生热点易见，粒系各阶段细胞均可见、以成熟阶段细胞居多，免疫组化结果：CD117（少数+，约3%），CD42b（巨核细胞+），CD235a（红系细胞+），CD34（个别+），CD38（少数+，约1%~2%），MPO（粒系细胞+），Ki-67（热点区域增殖指数40%），特殊染色结果：网状纤维（+），未见明确肿瘤依据，请结合临床及实验室资料综合考虑。

诊断处理

出院诊断：1.甲状腺癌并颈淋巴结转移 2.颈部B细胞性淋巴瘤伴显著浆细胞分化的淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）；3.低蛋白血症 4.乙肝病毒携带者；5.高尿酸血症 6.高甘油三脂血症。予以养正合剂改善胃纳，护胃、消癌平抗肿瘤等治疗。