反复头部胀痛、睡眠差1年余-医联

主诉病史

主诉:反复头部胀痛、睡眠差1年余。现病史:患者于1年余前无明显诱因出现头部胀痛感，主要为后枕颈部及头顶部胀痛感，程度中等，间中伴有恶心感，上述症状多于紧张或睡眠差时出现，休息后症状也减轻，伴睡眠差，入睡困难，容易醒，多梦，呈多次在外院门诊就诊，头颅CT提示“左侧基底节腔隙性脑梗死”，予治疗（具体不详）后上述症状仍有反复，但无进行性加重，今为进一步诊治而入住我科。起病以来，患者自觉记忆力及注意力较前下降，无伴发热、视物不清、肢体乏力或麻木，无耳鸣或听力下降，无心慌、气促或活动后胸闷痛，平素容易紧张、担心，无精神行为异常或兴趣明显下降，无自杀倾向，胃纳尚可，进食无呛咳，二便无明显不适，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，高级智能正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测视野无缺损。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，粗测听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,咽反射正常。伸舌无偏斜，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），生理反射存在，病理反射未引出。2018-3外院头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗死。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-27 粪便常规：隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)弱阳性 ↑，隐血试验:血红蛋白(HBOB)弱阳性↑。血常规、肝肾功能、血脂、电解质、空腹血糖、心脏功能、甲功、凝血功能、糖化血红蛋白、尿常规未见明显异常。胸部正位、侧位：1、拟左上肺纤维化灶，建议定期复查。 2、纵隔增宽，迂曲血管影可能性大，必要时进一步检查除外病变。床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-03-28 腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。 2018-03-30 CYP2C19基因型检测：CYP2C19(1/2)+。匹兹堡睡眠治疗 9分，睡眠质量较多方面有困难；MMSE 24分，正常；汉密顿抑郁 8分，可能有抑郁症状；汉密顿焦虑 6分，没有焦虑症状；90项症状清单 104分，2018-04-03颅脑MR平扫见左侧基底节区梗死灶。

诊断处理

出院诊断：1.紧张性头痛 2.脑梗死 3.睡眠障碍予抗血小板、调脂稳斑、银杏达莫注射液改善循环，抗焦虑、肌松等