头晕伴左侧肢体乏力4月余-医联

主诉病史

主诉:头晕伴左侧肢体乏力4月余。现病史:缘患者于4月前开会时突发头晕，表现为昏沉感，伴恶心，呕吐胃内容物1次，呈非喷射状及非咖啡色样，伴左侧下肢乏力，症状逐渐加重，并出现左上肢乏力、麻木，在当地医院住院诊断为“脑梗死”，给予对症处理(具体不详)后病情稍好转，此后曾转到我院，经治疗后肢体力量明显改善，麻木缓解，生活完全自理，头晕感间有发作，今为求进一步治疗再来我院，门诊以“脑梗死恢复期”收入我科，患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重未见明显变化。既往有“高血压高”5-6年，平素服用“络活喜”降压，收缩压控制在150-160mmHg之间。既往有“ 痛风”病史10年，平素间断服用“醋酸泼尼松片”等药物治疗，症状时好时坏。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 67bpm，R 18bpm，BP 155／94mmHg。神清，心肺腹未见明显异常。专科查体：神清，构音清晰，智能及情绪正常。双侧额纹、鼻唇沟对称。伸舌居中，肌张力正常，左侧轻瘫试验阳性，右侧肢体肌力Ⅴ级。左侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（+++），左侧 Hoffmann、Rossolimo征（+）。左侧病理征（+）。ESSEN评分：3分。辅助检查：2017-12-13普宁市人民医院查头颅MRI提示：1.延髓右侧腔隙性脑梗死（急性期），双侧额顶叶多发缺血灶，双侧脑室旁白质变性；老年性脑萎缩。2.DWI示：延髓右侧病灶弥散受限。3.脑动脉硬化：基底动脉开窗畸形，局部小囊状突起，未排除小动脉瘤，基底动脉迂曲，局部管腔狭窄。4.颈动脉硬化：右侧椎动脉纤细，局部管腔稍变窄；左侧椎动脉迂曲较明显；右侧颈总动脉-右侧颈内动脉起始段管腔变窄，周围血管壁斑片状稍低信号灶，考虑斑块形成，建议MRI头颈部动脉高清血管壁成像进一步检查。诊治经过：入院查2018-04-12住院血常规：白细胞(WBC)12.98×10^9/L↑，淋巴细胞比率(LY) 0.1630↓，中性粒细胞比率(GR)0.7630↑，血小板(PLT)305.00×10^9/L，红细胞(RBC) 4.57×10^12/L，血红蛋白(HGB)127G/L↓。2018-04-12凝血五项：凝血酶原时间(PT-SEC)34.2秒↑，国际标准化比率(INR)3.26INR↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)51.2秒↑。2018-04-12风湿血脂,风湿离子,CRP,空腹血糖：钾(K)3.27mmol/L↓。2018-04-12 ,基础体检,CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,CKMB,动脉粥样硬化危险因子：AST/ALT(AST/ALT)0.61↓，总蛋白(TP)56.7g/L↓，尿素( UREA)8.96mmol/L↑，脂蛋白(a)(LP(a))307mg/L↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)33.6g/L↓，余项正常。2018-04-12 ,急诊术前感染五项：梅毒螺旋体抗体(TPAb)5.28S/CO↑。2018-04-16 ,华法林疗效监测：凝血酶原时间(PT-SEC)24.0秒↑，国际标准化比率(INR)2.09INR↑。糖化血红蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白正常。2018-04-12 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-04-12 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心动过缓 2、偶发房性早搏伴室内差异性传导 3、T波改变；2018-04-12 头颅CT平扫：考虑延髓右份陈旧性脑梗死；双侧半卵圆中心可疑多发缺血灶，同前相仿；轻度脑萎缩，同前相仿。于2018-04-13在局麻下行全脑血管+主动脉弓造影，显示：Ⅲ型弓，右侧颈内动脉C1段斑块伴轻度狭窄，狭窄率约40%，长度约5mm，前向血流3级；左侧颈内动脉C6段、M1段斑块；左侧颈内动脉 C1、C6段斑块；右侧椎动脉细小，右V4段后未显影；左V1段迂曲，左侧V2段血管夹层，基底动脉开窗并斑块形成。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉血栓形成性脑梗死(恢复期) 2.高血压病3级很高危组 3.痛风 4.低钾血症 5.窦性心动过缓复方曲肽注射液营养神经、马来酸桂哌齐特注射液改善循环、硝苯地平控释片降血压，阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，华法林钠片抗凝、非布司他片减少尿酸合成等治疗。