头晕伴左侧肢体乏力1年余-医联

主诉病史

主诉:头晕伴左侧肢体乏力1年余。现病史:2016-12月无明显诱因下出现头晕，呈天旋地转，症状逐渐加重出现左上肢麻木，左侧肢体活动欠灵活，流涎、吞咽困难遂就诊于外院，诊断为“脑梗死”，予以抗血小板、降脂、营养神经后症状改善；遗留左上肢肢体麻木，左侧肢体活动欠灵活，吞咽困难、饮水呛咳；近半月余患者出现头晕，呈昏沉沉感，行走不稳感，无恶心、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁等不适，精神、饮食、睡眠及大小便正常。高血压10余年，最高血压150mmHg,长期服用“络活喜”降压，未规律监测血压，血压控制不详。2型糖尿病1年余，最高血糖11mmol/L,长期服用“拜糖平”降糖，未规律监测血糖，血糖控制不详既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压史、糖尿病，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:90次／分,R:20次／分,BP:105/76mmHg。发育正常，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，四肢无水肿。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，饮水偶有呛咳、吞咽偶有困难，软腭上抬有力，悬雍垂左偏,咽反射减弱。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌右偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和右上肢、双下肢肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。左上肢触觉减退。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规：红细胞(RBC)4.20×10^12/L↓，血红蛋白(HGB) 114G/L↓，红细胞压积(HCT)0.3640↓。尿常规、大便常规、凝血未见明显异常。低密度脂蛋白(LDL) 1.85mmol/L↓。糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%↑。胸部正侧位：心肺膈未见明确异常。床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、T波改变。颈部血管颈动脉+椎动脉：1. 双侧颈动脉硬化并斑块形成 2. 右侧椎动脉椎前段阻力指数增大，椎间段显示不清。颈部血管颈动脉+椎动脉：1. 双侧颈动脉硬化并斑块形成 2. 右侧椎动脉椎前段阻力指数增大，椎间段显示不清。普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、肝内囊性病变 2、胆囊息肉样病变 3、前列腺稍大 4、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查：微量MR，左室壁增厚，左室舒张功能减低微量TR。 2018-03-24 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑动脉硬化；左侧椎动脉枕段及基底动脉局限性狭窄，以基底动脉狭窄较明显；右侧椎动脉纤细，以颅内段明显；右侧胚胎型大脑后动脉；右侧大脑前动脉A1段未显影。 2.左侧颈内动脉交通段局限性突起，考虑动脉瘤与壶腹鉴别，建议 DSA进一步检查明确。 3.右侧半卵圆中心少许缺血灶；轻度脑萎缩；同前相仿；双侧筛窦炎。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压Ⅲ期很高危组 3.2型糖尿病 4.脑动脉狭窄 5.胆囊息肉 6.肝囊性病变治疗：予以（硫酸氢氯吡格雷片）抗血小板、（阿托伐他汀钙片）稳定斑块、（苯磺酸氨氯地平）降压、（阿卡波糖片）甲低血糖、（马来酸桂哌齐特注射液）改善循环、复方曲肽注射液营养神经，（瑞巴派特片）护胃等对症处理