头晕伴左侧肢体乏力3月，加重1周-医联

主诉病史

主诉：头晕伴左侧肢体乏力3月，加重1周。现病史：患者3月前无明显诱因出现头晕，呈昏沉感，进行性加重，伴自身旋转感及视物旋转感及左侧肢体乏力，难以独自站立。外院诊断“脑梗死”，给予止晕、改善循环、抗血小板聚集治疗，左侧肢体乏力症状进行性加重。于02-10转至我院进一步诊治，行脑血管造影急诊检查，发现左侧锁骨下动脉闭塞，右侧椎动脉V4段远端、基底动脉未见显影，考虑闭塞。急诊行右椎动脉末段闭塞取栓+支架置入术治疗，并桥接阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗，患者病情稳定，意识逐渐恢复清醒，左侧肢体肌力逐渐好转后出院。1月前出现头晕，左侧肢体乏力加重，头晕呈昏沉感，持续时间不等，左上肢可上抬，远端握力欠佳，各种精细活动不能，尚可独自行走，呈拖步，于2018年04月25日在我院介入行左侧锁骨下动脉支架置入术，头晕、乏力征较前好转后出院，遗留左侧肢体乏力、拖步，左上肢疼痛，位置不固定，活动可使疼痛加重。1周前左侧肢体乏力症状又再加重，有肢体麻木感，以左上肢明显，2天前往河源市人民医院复查颅脑CTA提示右侧椎动脉内支架血栓形成，为进一步诊治前来我院。自起病以来，患者精神、睡眠均可，胃纳可，二便如常，近期体重无显著改变。既往史：2月前入院时发现“高血压病、2型糖尿病”，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,手术史如现病史所述,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.3℃，P90bpm，R 18bpm，BP 117／78mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难，饮水稍呛咳，粗测听力正常。左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧四肢肌力5级，左侧肢体肌张力增高，生理反射存在，左侧Hoffmann、Rossolimo征、Babinski（+），右侧Babinski及双侧Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），脑膜刺激征阴性。感觉无异常。辅助检查：2018-04-11 我院头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、右侧基底节区-放射冠梗死灶大致同前相仿，左侧桥小脑臂病灶较前范围缩小，显示欠清；轻度脑萎缩，脑白质变性。2、颈椎退行性变，颈3/4、5/6椎间盘突出。3、基底动脉支架植入后改变，右侧椎动脉颅内段部分充盈缺损，管腔狭窄程度较前无明显变化，双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑；脑动脉硬化，左侧单干型大脑前动脉。4、左锁骨下动脉起始部管腔闭塞，较前范围稍增大。2018-05-18河源市人民医院颅脑CTA：1.右侧椎动脉V4段、基底动脉近端支架植入术后；椎动脉V4段支架栓塞；2.右侧颈内动脉C6段钙化斑块；左侧C6-7段混合斑块并局限性轻中度狭窄；3.右侧大脑前动脉A1段未发育。诊治经过：入院后予以完善相关检查，2018-05-20 头颅CT平扫 +颈部CT血管造影(CTA)：1、右侧基底节区-放射冠梗死灶大致同前相仿，原左侧桥小脑臂病灶显示欠清；轻度脑萎缩，脑白质变性。 2、颈部CT平扫+增强扫描未见明确异常征象。 3、右侧椎动脉颅内段及基底动脉支架植入后改变，其中右侧椎动脉颅内段较前明显狭窄，双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑；脑动脉硬化，左侧单干型大脑前动脉。 4、左锁骨下动脉起始部支架植入，管腔通畅，未见明确狭窄。2018-05-17 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位2018-05-17 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-05-17 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(HbA1c)6.8%↑。余查三大常规、凝血功能、血生化、甲功等未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.动脉支架内血栓形成（右侧椎动脉） 2.椎动脉闭塞脑梗死 3.2型糖尿病 4.高血压病3级（很高危组） 5.左锁骨下动脉闭塞支架置入术后予以加用那屈肝素钙抗凝治疗，并予强化抗血小板聚集、匹伐他汀钙片降脂稳斑、改善循环、营养神经、对症支持等治疗