头晕伴左侧肢体乏力4天-医联

主诉病史

主诉:头晕伴左侧肢体乏力4天现病史:患者于4天前晨起时被家属发现左侧肢体乏力，表现为左侧下肢行走时拖步，左侧上肢上抬难以持续，伴头晕，表现为天旋地转感，躺下休息后缓解，久坐后头晕明显，无饮水呛咳，无肢体麻木，至广东省中医院门诊就诊（具体不详）未见缓解，为求进一步治疗，遂至我院就诊，患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重未见明显下降。既往史:40年前于外院行肾结石手术（具体不详），平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:生于广东省江门市开平市月山镇，久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区吸烟60年，平均20支／日，未戒烟。否认嗜酒史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.6℃，P 78bpm，R 20bpm，血压:114/65mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰，音量较弱，对答切题，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、 Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。眼裂对称，双侧额纹对称、左侧鼻唇沟变浅。双侧听力减退。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难。口腔中舌位居中,伸舌向左侧偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧上肢肢体肌力4级，左侧下肢肢体肌力 3级。双侧指鼻试验稳准，Romberg's征阴性。浅感觉查体未见异常。余感觉查体无法配合。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。左侧Babinski、 Chaddock、Oppenheim、Gordon征（+），右下肢病理征阴性。ESSEN评分：3分，NIHSS评分：3分。诊治经过：入院完善相关检查：糖化血红蛋白、尿常规未见明显异常，2018-05-25 ,基础体检, 血脂组合,离子7,CRP,CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,同型半胱氨酸,CKMB:总蛋白(TP) 56.1g/L↓总蛋白(TP) 56.1g/L↓，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)32.2g/L↓白蛋白（免疫比浊）(ALBm) 32.2g/L↓。2018-05-25 ,住院血常规:红细胞(RBC)3.98×10^12/L↓红细胞(RBC) 3.98×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)108G/L↓血红蛋白(HGB) 108G/L↓。2018-05-25 ,凝血五项:D二聚体(D-DIC)0.70ug/ml ↑D二聚体(D-DIC) 0.70ug/ml↑。2018-05-25 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 (有部分干扰)。2018-05-25 头颅CT平扫：1.患者配合欠佳，影响观察，建议复查：右侧侧脑室前角旁梗死灶；右侧基底节区软化灶形成；右侧基底节区腔隙性梗死灶；脑萎缩。 2. 双侧上颌窦及筛窦炎症。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死 2.轻度贫血治疗上，予予维生素B6注射液神经营养、红花注射液改善循环、阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯片护心，排除出血后予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃等治疗。