反复头晕1月余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕1月余。现病史:缘于1周前患者休息欠佳后出现头晕，主要表现为头晕眼花、头部昏沉感，无明显头痛，无肢体乏力、麻木加重，头晕与颈部活动、体位改变关系不大，经休息可有所缓解。无视物旋转，无头痛、呕吐，无耳鸣、听力下降，无言语不能、记忆力减退。为求进一步诊治来我院就诊，拟“后循环缺血”收入我科。病来精神、食欲、睡眠差，平素大小便失禁并便秘，近期体重无明显变化。 2011年7月份于我科住院期间发现血压升高，最高达180/100mmHg，近期规律口服非洛地平缓释片5mg 1次/日，自行监测血压波动于130/85mmHg左右。 2011-02-20患者无明显诱因突发左侧胸部、上腹部剧烈撕裂样疼痛，呈持续性锐痛，同时双下肢乏力、失去知觉，于我院查主动脉CTA报：主动脉夹层动脉瘤（Ⅲ型），急诊行胸主动脉夹层动脉瘤（Ⅲ型）覆膜支架腔内隔绝术。经治疗患者双下肢乏力症状有所好转，双下肢出现麻木症状，伴大小便失禁。后反复于我科住院治疗，诊断“脊髓缺血”，给予康复理疗、改善循环、营养神经等治疗后双下肢乏力明显好转，但右下肢反复肌肉痉挛、抽动、疼痛，反复双下肢麻木。既往史:2011年2月份于我院住院期间先后输注同型红细胞8u，血浆1200ml，无输血反应。平素身体健康状况不佳，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认重大外伤史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：完善下列向管检查：血常规未见明显异常。2018-03-07 血液常规五分类(住院)血型：ABO血型(ABO)A型，Rh-D(Rh-D)阳性↑。2018-03-07 ,凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.56g/L ↑，D二聚体(D-DIC)2.94ug/ml↑。2018-03-07 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)5.6%。 2018-03-07 ,风湿两项,基础体检,血脂组合,离子7,CK,糖耐量（空腹）,风湿四项,同型半胱氨酸, CKMB：肌酸激酶(CK)283U/L↑，高密度脂蛋白(HDL)2.04mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.23mmol/L↑，甘油三脂(TG)3.68mmol/L↑，载脂蛋白B(APOB)1.27g/L↑，C反应蛋白(CRP)16.0mg/L↑，载脂蛋白E( APOE)65mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.57mmol/L↑。 2018-03-07 胸部正侧位：1、心肺膈未见异常。 2、主动脉支架置留术后。2018-03-07 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-03-09 普通脏器(彩超)双肾、输尿管、膀胱、前列腺+肝、胆、胰、脾：1、脂肪肝，肝囊肿 2、双肾少量积液，双侧输尿管上段扩张 3、膀胱壁粗糙，膀胱小梁形成 4、前列腺多发钙化 5、胆、胰、脾未见明显异常2018-03-09 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、脑动脉硬化，左侧椎动脉颅内段多发节段性稍狭窄。 2、右侧半卵圆中心多发缺血灶；双侧基底节腔隙性脑梗死；脑萎缩；双侧额颞部硬膜下积液

诊断处理

出院诊断：1.腔隙性脑梗死2.高脂血症3.高血压病3级（极高危组）4.脊髓缺血5.腰椎间盘变性 6.颈椎病7.主动脉夹层动脉瘤术后8.高脂血症9.骶管多发囊肿10.椎骨终板炎治疗上予以神经营养、红花注射液改善循环、控制血压（非洛地平缓释）、控制肌肉痉挛、抽搐（加巴喷丁胶囊、巴氯芬片、卡马西平）、调节睡眠（佐匹克隆）等治疗