右侧肢体乏力1年余，头晕1周-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力1年余，头晕1周现病史:患者缘于2016年6月初无明显诱因下突发右侧肢体乏力、麻木，伴头晕，无视物模糊、重影，无恶心、呕吐，遂至当地医院住院治疗，当时测血压收缩压达193mmHg，行头颅MR提示左侧放射冠区脑梗死，脑干及双侧基底节腔隙性脑梗死、软化灶，左侧小脑半球缺血灶。予控制血压、改善循环、抗血小板等对症治疗，经治疗后症状未见明显缓解，后转入我科继续治疗，诊断“脑梗死、高血压病”，行脑血管造影示“左侧锁骨下动脉狭窄50%，颈内动脉斑块，椎动脉斑块”。给予改善循环，营养神经后肢体乏力好转后出院。出院后一直口服药物行卒中二级预防。近1周来，患者出现头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，在家未予特殊处理，症状未见缓解，遂于今日来我院就诊，门诊拟“ 脑梗死后遗症”收入我科，自患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。体重无明显减轻。发现血压升高5年，收缩压最高可达180mmHg；近期服用“硝苯地平控释片”降压，控制效果不详。既往史:4年前曾因“肾结石”手术治疗。平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 86bpm，R 19bpm，BP 148／89mmHg。神清，高级智能活动正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常, 舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、 Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、 Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。诊治经过：入院完善相关检查，血常规、粪便常规、肝肾心功能、HCY、HbA1c、甲功、电解质、蛋白芯片未见明显异常。2018-04-17 尿常规：白细胞(WBC)11.70/μL↑，白(脓)细胞(LEU)阴性。肾功：肌酐(CREA)155μmol/L↑。2018-04-16 心电图：1、窦性心律 2、T波改变。2018-04-16 胸片：心肺膈未见异常。2018-04-18 普通脏器(彩超)：1.双肾实质回声增强，请结合肾功能检查 2.右肾多发结石；左肾囊性病变伴囊内钙化 3.前列腺钙化灶 4.肝、胆、胰、脾、膀胱未见明显异常。 2018-04-19 中腹部CT平扫：1.右肾多发结石。2.所见双肺下叶纤维化灶。2018-04-19 头颅CT血管造影扫描(CTA)+颈椎CT血管造影（CTA）：1.脑梗死治疗后复查，左侧额叶侧脑室旁放射冠陈旧性脑梗死，余脑实质未见异常病变征象。2.颈椎退行性病变。3.双侧颈内动脉虹吸部钙化；余颈部+颅脑CTA 未见明显异常。2018-04-19双肾ECT：1、双肾大小、形态、位置未见异常；2、双肾血流灌注及肾小球滤过功能轻度受损。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.脑动脉粥样硬化 3.高血压病3级很高危组 4.颈椎间盘突出 5. 慢性肾功能不全代偿期 6.右肾多发结石 7.左肾囊肿 8.前列腺钙化治疗上，予阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀降脂稳定斑块，降压，改善循环，复方曲肽注射液营养神经等治疗