头晕、左侧肢体乏力1年余，加重1周-医联

主诉病史

主诉:头晕、左侧肢体乏力1年余，加重1周。现病史:患者于2017-03-19下午15点多做家务时突发左侧肢体乏力，站立及持物不稳，伴头晕，昏沉样，向左侧转颈明显，持续约30-60min能自行缓解，并伴有言语不清，无头痛、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁，上述症状持续且进行性加重至左侧肢体活动不能，急诊送入我科住院治疗，诊断为“脑梗死”，予急诊溶栓及相关对症治疗后，患者左侧肢体乏力好转出院。最近1周，患者诉头晕加重，频繁发作，持续时间延长，肢体乏力感同前，现患者为求进一步治疗，遂来我科，自起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大便正常，小便常常不能控制近半年，近期体重无明显变化。 2014开始多次脑梗死住院治疗，现遗留口角左歪，右眼闭合不全，左侧肢体乏力。高血压病20年余，最高血压185/110mmHg，有冠心病及冠脉支架病史。既往史: 糖尿病病5年余，已出现糖尿病视网膜病变，既往诊断糖尿病肾病III期，现予胰岛素等降糖治疗，血糖控制可。2015-5于我院眼科行超声右眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，既往有胆囊结石病史，未作处理平素身体。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 82bpm，R 18bpm，BP 130／77mmHg。心肺腹未见明显异常。神清，构音清晰，高级智能正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。双侧额纹无变浅，右侧侧鼻唇沟变浅，口角左歪，无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ-级。生理反射存在，病理征未引出，大便正常，小便常常不能控制。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-05-16 血常规：白细胞(WBC)10.28×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)7.46×10^9/L↑，血小板(PLT)470.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.75×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)102G/L↓。凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)5.54g/L↑，D二聚体(D-DIC)0.96ug/ml ↑。血生化：糖化血红蛋白(HbA1c)9.0%↑，葡萄糖(GLU)6.24mmol/L↑，钾(K)3.01mmol/L↓，白蛋白（35-50）(ALBm)28.3g/L↓，肌酐(CREA)203μmol/L↑。尿常规：尿蛋白质(PRO)2+，尿葡萄糖(U_ GLU)±。粪便常规、甲功、心功、血脂未见异常。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T 波改变 4、U波改变。胸片：心肺膈未见异常。2018-05-17 腹部彩超：1.胆囊多发结石 2.前列腺稍大 3.肝、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。2018-05-18 头颅CT血管造影扫描(CTA) +颈椎CT血管造影（CTA）：1.右侧额岛叶软化灶，范围同前相仿；左侧基底节区腔梗灶；脑萎缩，脑白质变性。 2.颈椎退行性变，颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘变性突出。4.右侧颈内动脉全程闭塞，远段少量充盈；右侧大脑中动脉显示，远段分支减少；左侧颈总动脉起始部、左锁骨下动脉起始部、头臂干、双侧颈总动脉分支处、双侧颈内动脉虹吸部、右侧椎动脉颅内段多发钙化斑；左侧椎动脉全程纤细；脑动脉硬化；右侧大脑前动脉A1段纤细。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.右侧颈内动脉闭塞 3.脑动脉多发狭窄 4.高血压病3级很高危组 5.2型糖尿病 6.前列腺增生 7.胆囊结石 8.肾功能异常 9.低钾血症 10.轻度贫血给予卒中二级预防、银杏达莫注射液改善循环、营养神经、调整血压、血糖等治疗。