右侧肢体乏力2年余，头晕1周-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力2年余，头晕1周。现病史:缘于2015年8月突发右侧肢体抽动感，逐渐出现右侧肢体乏力麻木感，右上肢持物不稳，下肢可抬离床面，症状逐渐加重，出现言语不清、不能行走，入我院门诊，行CTA检查示：双侧基底节区及脑干多发腔隙性梗死灶，左侧内囊后肢新发梗死灶；脑动脉硬化，遂门诊拟“脑梗死”收住我科，入院后予以双抗、稳定斑块、降脂等治疗后好转，遗留吐词不清，右手活动欠灵活、右下肢走路跛行。近1周出现反复头晕，表现为持续性头部昏沉感，自觉右下肢乏力较前稍加重，无头痛，无恶心、呕吐，无言语不清等不适，遂就诊于我科门诊，门诊拟“脑梗死后遗症”收入我科。自起病来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常。发现血压升高2年，血压最高170/100mmHg,间断服用“络活喜”降压，血压控制情况不详。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，20余年前因“阑尾炎肠粘连”于外院3次行腹部手术治疗，当时曾有输血史，具体情况不详。否认、外伤史、，过敏史曾引用某“洋酒”出现皮肤瘙痒、血压下降，具体情况不详。预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区吸烟20余年，平均15支／日，已戒烟2年。否认嗜酒史、。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 52bpm，R 18bpm，BP 148／82mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神一般，双侧颈动脉听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，姿势无异常，右下肢轻度偏瘫步态。双侧肢体痛触觉对称存在。右侧肢体腱反射（++），左侧肢体腱反射（+），双下肢Babinski、Chaddock征（+），余病理反射未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，2017-11-21 ,住院血常规：白细胞(WBC)4.59×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.7130，血小板(PLT)211.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)149G/L。粪便常规：隐血试验:血红蛋白(HBOB)弱阳性↑。糖化血红蛋白(HbA1c)5.5%。血生化：空腹血糖(GLU)5.27mmol/L，肌酐( CREA)112μmol/L，尿酸(UA)344μmol/L，肝酶、电解质、心肌酶未见异常。血脂：脂蛋白(a)(LP(a)) 388mg/L↑，载脂蛋白E(APOE)27mg/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.87mmol/L↓，总胆固醇(CHO) 3.64mmol/L，甘油三脂(TG)1.13mmol/L。同型半胱氨酸(HCY)13.2μmol/L。甲功、凝血指标、小便常规、AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、术前急诊五项均未见异常。2017-11-24 彩超颈部血管＋椎动脉：双侧颈动脉硬化双侧椎动脉未见明显异常。头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.双侧基底节区及脑干多发软化灶，脑干病灶较前范围缩小，余大致同前。 2.右侧大脑前动脉A3节段性狭窄。心脏彩超：升主动脉内径增宽左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低（LVEF57%）。2017-11-20 胸部正、侧位;：心肺膈未见异常。2017-11-20 床旁心电图;：1、窦性心动过缓 2、逆钟向转位心电位 3、一度房室阻滞。建议患者行全脑血管造影检查进一步明确血管情况，患者拒绝行全脑血管造影检查。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压病2级很高危组 3.高同型半胱氨酸血症 4.高血压性心脏病心功能Ⅱ级治疗：入院后给予波立维抗血小板聚集、立普妥调脂稳定斑块、硝苯地平控释片调控血压、银杏达莫注射液改善循环、维生素B6注射液营养神经及对症支持治疗。