头晕、肢体乏力1周-医联

主诉病史

主诉:头晕、肢体乏力1周。现病史:患者缘于1周前无明显诱因出现头晕，主要表现为头部昏昏沉沉，以起床、站立时明显，伴全头部麻木感，间有左侧肢体麻木、乏力，拄拐杖下行走尚稳，间有咳嗽、咳痰，咳少许白色黏痰，无天旋地转，无耳聋、耳鸣，无听力下降，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷、心悸。发病前数天有流涕、咳嗽上感症状，无发热、畏寒。遂就诊于我院门诊。门诊拟“头晕查因：后循环缺血？”收住我科。患者自患病以来，精神、胃纳、睡眠欠佳，大便小正常。近期体重明显减轻。既往多次因“脑供血不足”在我科住院治疗，出院后曾口服“波立维”抗血小板聚集治疗。反复出现双膝关节疼痛7年余，2013年、2014年两次在我院风湿免疫科住院，诊断为：1.骨关节炎（双膝关节、腰椎）2.骨质疏松症，曾予“美洛昔康等”药物治疗。有“高血压”病史6年余，血压最高150/100mmHg，目前口服“琥珀酸美托洛尔缓释片”，平素血压波动在130-150mmHg（收缩压）。既往史:平素身体良好，患有“白癜风”十余年，未予特殊处理。2016年12月在广东省中医院大学城医院行右膝关节人工关节置换术。否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.0℃,P:64次／分,R:18次／分,BP:109/63mmHg。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、理解力、计算力正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：未查。左眼睑下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，左侧肢体远端、近端均为Ⅴ-级，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，左侧颜面、肢体感觉稍减退。诊治经过：入院后查粪便常规、血常规、肿瘤标志物未见明显异常。尿检验项目尿常规+沉渣分析:管型(CAST)2.43/μL↑。凝血五项:活化部分凝血活酶时间46.3秒↑，D二聚体0.64ug/ml↑。基础体检,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,血脂5,同型半胱氨酸,CKMB:高密度脂蛋白(HDL)0.87mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.82mmol/L↓，余未见明显异常。床旁心电图(十五导联)：1、窦性心律，2、频发室性早搏，部分室早呈间位性，3、T波改变（建议行24小时动态心电图检查）。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。胸部正、侧位：右肺尖纤维化、钙化灶。2018-06-22颅脑磁共振增强血管成像(MRA) +颈椎磁共振平扫：1、左侧额叶及右侧侧脑室旁白质小缺血灶，脑萎缩，右侧上颌窦粘膜下囊肿，双侧筛窦炎。2、脑动脉硬化，右侧大脑后动脉P1及左侧大脑后动脉P2段多发变细狭窄，右侧椎动脉颅内段及右侧大脑前动脉纤细。3、颈椎退行性改变，C4椎体不稳，C4椎体上缘许模氏结节，C3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘变性突出。4、所见左侧甲状腺结节状异常信号，建议行相关检查。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.双侧大脑后动脉狭窄 3.高血压病1级很高危组 4.颈椎间盘突出 5.频发室性早搏给予抗血小板聚集、调脂稳斑、红花注射液改善循环，营养神经等治疗。