反复头痛1年余-医联

主诉病史

主诉:反复头痛1年余现病史:患者于1年前无明显诱因出现头痛,呈爆炸性,伴头晕,无恶心、呕吐，休息后无缓解，遂至广州市花都区人民医院就诊，查头颅CT提示“左侧放射冠出血破入脑室”，予以脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗后治愈出院；出院后仍有头痛、以头顶及后脑部为主、持续性发作，休息后无明显缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，为求进一步治疗遂至我院就诊，门诊以“脑出血后遗症”收入我科住院治疗，患者起病以来无畏寒、发热，无肢体偏瘫，无反酸、嗳气，睡眠差，精神、饮食一般，大小便正常，体重无明显减轻。发现高血压病2年余，最高血压达180/110mmHg,未规律服用降压药，血压波动范围不详；发现糖尿病1年余，未规律服用降糖药，血糖波动范围不详；有右膝关节疼痛5年余，曾多次在当地医院治疗（具体治疗不详），效果不佳；既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，过敏史，对酒精过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：入院查体：T:36.5℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:133/82mmHg。心肺无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。专科检查：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常，远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。脑膜刺激征阴性。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，伸舌无偏斜，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。诊治经过：入院查2018-04-10血脂,离子,CRP,空腹血糖：葡萄糖(GLU)6.26mmol/L↑。 2018-04-10肝肾功能,CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,CKMB,动脉粥样硬化危险因子：丙氨酸氨基转移酶(ALT)53U/L↑，肌酸激酶(CK)285U/L↑。血常规、凝血功能、糖化血红蛋白、术前感染五项、AFP、CEA、CA125、甲功五项、尿常规、大便常规均正常；2018-04-09 胸部正、侧位+颈椎正、侧位（立位）+右侧膝关节正、侧位：1.颈椎生理曲度变直，颈3椎体骨质增生。 2.心肺膈未见异常。 3.腰2椎体稍呈楔形改变，必要时进一步检查助诊。右膝关节退行性骨关节病。2018-04-10 床旁心电图：1、窦性心律 2、频发房性早搏 3、逆钟向转位心电位 4、T波改变（示心肌缺血） 5、QT间期延长（建议行24小时动态心电图检查）。2018-04-10 头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确异常征象。 2018-04-10右侧足部正、斜位：1、右足拇外翻。2、考虑右足第2跖骨头骨软骨炎。2018-04-11 心脏彩色多普勒超声检查：微量AR，升主动脉内径增宽左室壁增厚，左室舒张功能减低微量TR。 2018-04-11 腹部彩超：1.肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常 2.子宫壁多发实性占位性病变，考虑子宫肌瘤可能；2018-04-11 颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并右侧多发软斑块形成，未见明显狭窄；2018-04-17 腰椎磁共振平扫+颅脑磁共振平扫＋增强扫描：1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗；双侧半卵圆中心多发缺血灶；2.L3椎体陈旧性压缩骨折。脑电图示正常范围；90项症状清单（总分117，总均分1.30），睡眠治疗几乎所有方面都非常困难（15分）可能有抑郁症状（10分），可能有焦虑症状（9分），MMSE：正常（28分）；于2018-04-17在局麻下行DSA显示：III型弓，双肾动脉未及异常，右侧颈内动脉C1段、左侧颈内动脉C1/C4段斑块形成。

诊断处理

出院诊断：1.脑出血后遗症 2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病 4.右膝关节退行性关节病变 5.心率失常频发房性早搏 6.颈椎病 7.腰3椎体陈旧性压缩骨折 8.右足第2跖骨头骨软骨炎 9.子宫肌瘤（可能性大） 10.焦虑状态 11.抑郁状态 12.急性咽喉炎治疗上予以复方曲肽注射液营养神经、前列地尔注射液改善循环、瑞舒伐他汀钙胶囊降脂稳斑、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、瑞巴派特片护胃、盐酸文拉法辛缓释胶囊缓解焦虑抑郁、盐酸替扎尼定片止痛等对症支持治疗。