反复头痛20年余，加重1年-医联

主诉病史

主诉:反复头痛20年余，加重1年。现病史:患者缘于20年前无明显诱因下出现头痛症状，位于顶部，呈持续性、搏动样痛，睡眠欠佳、情绪紧张时加重，休息后稍有缓解，每次持续约2-3天，每月发作2-3次，头痛剧烈时影响日常工作、生活，需口服去痛片 0.5片治疗，自诉服药后头痛症状有缓解，当时无伴畏光、流泪、流涕、头部紧箍感，未曾诊治，头痛症状反复出现。1年前出现头痛症状发作较前频繁，每月发作10-15天，头痛剧烈时服用2片去痛片治疗，效果欠佳，伴恶心、呕吐感，诉近1年来服用200片去痛片。今患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“头痛查因：偏头痛？”收住我科。患者本次起病以来，精神、睡眠、胃纳一般，大小便如常，近期体重未见明显近期。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温 36.5℃,脉搏 75次／分,呼吸 18次／分,血压 125/75mmHg。查体合作，心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，自知力存在，情绪稍焦虑。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。颅神经查体未见明显异常。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：患者入院后，完善相关辅助检查，2018-11-06 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC) 67.50/μL↑，比重(SG)1.004↓。2018-11-06 小而密LDL-C(sdLDL-C)1.66mmol/L↑，甘油三脂(TG) 6.55mmol/L↑。2018-11-07 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件： 1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常 3、双侧附件区未见明显占位性病变。 2018-11-06 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、颅脑MR平扫+增强未见异常。2、右侧大脑前动脉A1段发育性细小。2018-11-06 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。 2018-11-05 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。汉密顿焦虑量表评分 18分，肯定有焦虑状态。汉密顿抑郁量表评分 13分，可能有抑郁症状。

诊断处理

出院诊断：1.无先兆偏头痛 2.药物过度使用性偏头痛 3.焦虑抑郁状态予抗焦虑抑郁（草酸艾司西酞普兰片）、止痛（托吡酯片）、谷维素片，复方脑肽节苷脂注射液营养神经等治疗。