子宫动静脉瘘子宫动脉栓塞术后肺栓塞-医联

主诉病史

病历摘要患者女，２８岁，孕３产１。因停经６３ｄ，并发子宫动静脉瘘，要求终止妊娠，于２０１５年２月２５日收住北京协和医院。入院诊断：宫内早孕９周，孕３产１，子宫动静脉瘘。

查体辅查

入院查体体温３７℃，脉搏９０次／ｍｉｎ，血压１１０／７５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），呼吸２０次／ｍｉｎ，身高１６２ｃｍ，体重６０ｋｇ，心率９０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹软，无压痛，肝脾不大。妇科检查：外阴阴道（－），宫颈光，子宫如孕８＋周大小，质软，活动可，无压痛，双附件区未及明显包块。Ｂ超检查：宫内妊娠囊２.４ｃｍ×２.６ｃｍ×１.０ｃｍ，见胎心，子宫前壁无回声及蜂窝样改变，伴丰富血流，不除外子宫肌层动静脉瘘改变。既往史２００８年患侵蚀性葡萄胎，予５－氟尿嘧啶、更生霉素和环磷酰胺三枪化疗４程治愈，此后定期随访。

诊断处理

诊治经过患者２０１２年６月４日曾行外院彩超提示子宫前壁动静脉瘘，入住北京协和医院后经专科讨论决定行子宫动脉栓塞后清宫术。２０１５年２月２７日在静脉麻醉下行子宫动脉栓塞术，术中腹主动脉及双侧子宫动脉造影示子宫多发迂曲血管团，考虑子宫动静脉瘘形成，微导管选择左侧子宫动脉，予５ｍｍ×２ｍｍ微弹簧栓２个及６ｍｍ×２ｍｍ微弹簧栓１个栓塞左侧子宫动脉后，予１２瓶明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。手术过程困难，手术时间９０ｍｉｎ，术中监测血压、心率、血氧饱和度正常。麻醉清醒后患者出现胸闷、憋气，观察后症状缓解，回病房前血压１１０／７０ｍｍＨｇ、心率９２次／ｍｉｎ，血氧饱和度９８％。安返病房，未监测血压、指氧。因放射科担心动静脉瘘栓塞后易再通，建议尽快手术。术后４ｈ解除下肢制动，即联系急诊行清宫术，术前监测指氧７６％，予面罩吸氧后指氧９３％，追问患者获知子宫动脉栓塞术后回病房一直有轻度胸闷，吸氧后症状缓解，不除外栓塞术后肺栓塞可能，即刻行食道超声心动图检测未见明确心脏血管异常，考虑若错过栓塞后手术时机，再次选择手术时机困难。权衡利弊，在吸氧状态下指氧稳定在９０％以上，如期手术为宜。即刻行气管插管麻醉，超声监测下清宫术，手术时间约５ｍｉｎ，过程顺利，出血约２０ｍｌ，术中吸氧状态下指氧维持在９０％以上。术后即插管下转入子宫动静脉瘘子宫动脉栓塞术后肺栓塞一例ＩＣＵ，查血气：ｐＨ７.２９７，氧分压（ＰＯ２）６４.８ｍｍＨｇ，动脉血氧饱和度（ＳＯ２）９０％，氧合血红蛋白分数（ＦＯ２Ｈｂ）８９％。维持静脉通路，２ｈ后查血气：ｐＨ７.３７４，ＰＯ２１００ｍｍＨｇ，ＳＯ２９８.２％。此后定期检测血气均正常。术后次日ＣＴ肺动脉血管造影（ｃｏｍｐｕ－ｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＰＡ）示左肺上叶下舌段和下叶背段肺动脉多发充盈缺损，肺栓塞不除外；双肺下叶多发斑片影，左侧为著；双侧胸膜增厚；双侧少量胸腔积液。血管外科会诊，肺栓塞诊断明确。建议术后即刻溶栓治疗，患者拒绝，转普通病房，监测生命体征，低流量（３Ｌ／ｍｉｎ）吸氧１ｄ后脱氧状态下血氧维持在９５％以上，术后３ｄ出院。出院诊断宫内早孕９＋１周（流产，人工性），子宫动静脉瘘，子宫动脉栓塞术后肺栓塞。随诊术后２周随诊，子宫恢复好；术后３５ｄ月经来潮，无胸闷等特殊不适。

随访讨论

讨论本患者因子宫动静脉瘘行子宫动脉栓塞术，术后出现肺栓塞。子宫动静脉瘘诊断：（１）临床表现：子宫动静脉瘘的临床表现缺乏特异性，可表现为不规则阴道出血、月经过多等，本患者平素无症状。（２）超声检查：超声是子宫动静脉瘘临床首选的检查方法。子宫动静脉瘘Ｂ超表现包括：子宫肌层内圆形或不规则无回声区，内有流动的细点状低回声区域；呈囊实混合性蜂窝状无回声区，内有流动的细点状低回声区域；呈囊实混合性蜂窝状无回声区。彩色多普勒超声表现为病变部位充满血流信号，同一扫描平面上可见并行的不同起源、不同流向的血流，呈“五彩镶嵌样”血流信号。本患者２０１２年彩超即提示子宫前壁动静脉瘘。（３）数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）检查：ＤＳＡ是目前诊断子宫动静脉瘘的“金标准”。ＤＳＡ表现为髂内动脉或子宫动脉增粗、迂曲，结构紊乱；造影剂积聚病变部位呈血管团，出现向对侧静脉分流的侧支循环；动脉期可见造影剂外溢，静脉期出现早期静脉回流。其中静脉早显影最为重要，并发活动性出血时可见造影剂外溢。但ＤＳＡ为有创检查，不能显示血管团与血管及周围组织的空间解剖关系，且对小的动静脉瘘易漏诊，故不宜作为常规检查方法，常与介入栓塞治疗同时使用。（４）ＣＴ血管成像（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）检查：ＣＴＡ可清晰显示畸形血管的位置、供血动脉和引流静脉以及毗邻的血管、骨盆的立体空间关系。研究结果表明，在某些部位其构建的动静脉血管网基本可以替代ＤＳＡ，具有无创、精确、易实施等优点。子宫动静脉瘘处理：（１）手术治疗：子宫切除术或髂内／子宫动脉结扎术，是介入治疗问世前主要的治疗方法，其具有创伤大、易复发等缺点。（２）介入栓塞治疗：经导管血管栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术，是目前治疗子宫动静脉瘘安全、成熟的方法。但介入栓塞治疗仍存在一定的局限性。安全的栓塞剂不仅要求无粘管、不引起血管痉挛、无肺栓塞等并发症；还要求栓塞剂能特异性完全栓塞病灶，而不引起供血动脉的近端栓塞。子宫动脉栓塞术后肺栓塞肺栓塞发生率：Ｓｐｉｅｓ等报道２００例子宫动脉栓塞术后１例发生不完全性肺栓塞，经溶栓治疗未发生严重后果。１９９０年１月至２０１５年６月，北京协和医院收治子宫动静脉瘘患者１０１例，其中５１例行子宫动脉栓塞，仅此１例发生肺栓塞，发生率１.９％。肺栓塞原因：子宫动脉栓塞术后肺栓塞的原因尚不明确，可能与以下因素相关：子宫动静脉瘘形成交通支，血流混杂，流速快，流量大，不易栓塞；子宫动脉栓塞过程中放置栓塞材料，如明胶海绵脱落，栓塞材料脱落后可以直接进入静脉系统，随血流流入肺动脉，导致肺栓塞。本例患者出现肺栓塞的原因考虑与手术难度大、时间长，可能对血管壁损伤大而形成血栓有关。肺栓塞诊断、处理和预防：子宫动脉栓塞术后肺栓塞的诊断关键在于术后要加强监测，充分重视患者主诉，发现问题，完善相关辅助检查，如ＣＴＰＡ等，早期发现和明确诊断肺栓塞。本患者曾出现动脉栓塞术后短暂胸闷症状，没有得到充分重视，术后未监测指氧。所幸及时安排手术，术前监护发现低氧，进一步检查明确了肺栓塞诊断。根据美国胸科医师协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ，ＡＣＣＰ）在Chest上发表的“抗栓治疗及血栓预防指南”：急性肺栓塞一旦确诊，应立即开始抗凝治疗，如临床高度怀疑本病，则应在等待诊断性检查结果时就开始治疗，诊断明确后继续治疗。对于急性肺栓塞，推荐肠外抗凝剂（１Ｂ级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子肝素或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（２Ｃ级）或皮下注射（２Ｂ级）普通肝素治疗。对于手术引起的近端肺栓塞患者，推荐持续３个月的抗凝治疗（１Ｂ级）。子宫动脉栓塞术后肺栓塞的预防非常重要，术前应充分评估风险，提高穿刺质量，避免反复损伤血管，拔管按压方法正确，包扎不宜太紧，尽量缩短包扎时间；动脉栓塞术后肢体制动时对侧肢体适当活动，制动肢体请家属适当按摩，以预防血栓形成。一旦出现肺栓塞症状应及时行各种检查确诊，及时行溶栓抗凝治疗。