反复头痛3年余，加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复头痛3年余，加重1周。现病史:患者于3年前无明显诱因出现头痛，为双侧为主，呈阵发性胀痛感，持续时间不定，劳累或者紧张时可诱发及加重，严重时有紧压感，每次发作半小时至3小时不等，每周发作1-2次，休息时可缓解，多次当地医院就诊及理疗康复（具体不详），头痛症状仍有反复，无畏光、流泪，无耳鸣、耳聋，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头晕、心悸、胸闷，1周前劳累后上述症状再发，伴颈肩及腰背部酸痛不适，影响日常生活，休息后缓解不明显。今为求进一步诊治至我科，拟“慢性紧张型头痛” 收入我科。患者本次患病以来，精神状态欠佳，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况一般，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有胃病史，平素间有腹胀、嗳气。否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 80bpm，R 18bpm，BP 107／73mmHg。神清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。辅助检查：当地医院门诊查颈腰椎MR：颈椎退行性改变，颈4-5 椎间盘变性突出；腰椎退行性改变，腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。诊治经过：入院后予完善相关检查，2018-12-08 血生化:高密度脂蛋白(HDL-C)0.91mmol/L↓。 2018-12-08 住院血常规:白细胞(WBC)11.02×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)6.90×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.6260，单核细胞绝对值(MONO#)0.68×10^9/L↑。凝血五项、感染5项、AFP、 CEA、CA-125、糖化血红蛋白测定、甲功、尿常规、粪便常规未见异常。2018-12-10 乳腺及腋窝淋巴结：双侧乳腺未见明显占位性病变，BI-RADS-US 1类。2018-12-10腹部彩超：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常 3、双侧附件区未见明显占位性病变。2018-12-11 胃镜（静脉麻醉）：诊断结论:1、胃体粘膜下隆起，性质待定；2、浅表性胃炎（Ⅱ级）伴肠化，以胃窦为主。注意事项:完善超声内镜检查以明确诊断。 HP检查:抗原(+)阳性。碳14吹气试验：HP阳性。内镜活检(≤2 个蜡块)(常规)：（胃窦）黏膜中度慢性活动性炎，腺体轻/中度肠化，免疫组化结果：HP（+）。

诊断处理

出院诊断：1.慢性紧张型头痛 2.脂肪肝 3.急性上呼吸道感染 4.浅表性胃炎（Ⅱ级）伴肠化 5.胃体粘膜下隆起（性质待定） 6.幽门螺旋杆菌感染给予铝镁加混悬液护胃、兰索拉唑肠溶胶囊、克拉霉素缓释片、阿莫西林胶囊三联抗幽门螺旋杆菌、尼莫地平片及二十五味珊瑚丸止痛、注射用鼠神经生长因子营养神经、参芎葡萄糖注射液改善循环、碳酸钙D3片补钙、金天格胶囊止痛、咽立爽口含滴丸治疗咽喉痛、抗病毒口服液抗病毒等对症支持治疗，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，配合物理治疗改善不适症状。