主诉 病史

患者男，55岁，以“阵发性心前区疼痛1周，加重10小时”入院。 该患者近1周开始无明显诱因反复出现心前区疼痛症状，疼痛位于心前区，范围约手掌大小，性质为闷痛，疼痛无放散，无伴随症状，持续约10分钟可自行缓解，未重视，未予系统诊治。18小时前无明显诱因患者再次出现心前区疼痛，疼痛部位及性质同前，但疼痛程度明显加重，且向左上肢放散，伴左手麻木，持续1小时缓解，未就诊。10小时前无明显诱因患者再次出现心前区疼痛，疼痛剧烈，持续约6小时后有所缓解，就诊于当地医院，行心电图及相关检查诊后，建议转入上级医院就诊。现患者为求进一步系统诊治入我院急诊，急诊以“急性心肌梗死”收入科。病程中无意识障碍及肢体活动障碍，无视物模糊、黑矇，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗、咯血，无返酸、嗳气，无尿频、尿急、尿痛，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，近期体重无明显变化。 既往：高血压病史4年，血压最高180/110mmHg,未系统诊治，肾结石病史2年，未系统诊治。

查体 辅查

查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未扩大，心率71次/分，节律规整，心音正常，A2>P2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 辅助检查：入院心电图：窦性心律，不正常心电图、心肌缺血。

诊断 处理

诊断：缺血性心脏病、急性心肌梗死、心功能I级、高血压病3级（极高危险组） 急诊PCI 应用TIG左右共用造影导管行冠脉造影，经多体位造影观察，显示：左主干开口50%狭窄，前降支近中段至中段段可见60-70%狭窄，第二对角支中段50%狭窄，前向血流TIMI 血流3级；回旋支近段至远段长病变，最窄处95%狭窄，第一钝缘支近段90%狭窄，前向血流TIMI 血流3级，右冠状动脉中段50-60%狭窄， TIMI血流3级。经讨论会诊后，决定对本次心梗罪犯血管回旋支严重狭窄病变行介入治疗。选择JL4指引导管达到左冠开口，选择Runthrough导丝送入回旋支远段，选择乐普 2.0*16mm的球囊以14个大气压扩张回旋支严重病变处，再选择2.75*36mm的Excel支架覆盖回旋支远段至近中段病变处，以10个大气压扩张释放，再选择3.0*14mm的Excel支架覆盖近段病变处，两支架部分相接，以12个大气压扩张释放，造影见支架相接处扩张欠充分，再选择hiryu 3.0*15mm的后扩张球囊以10-14个大气压扩张支架内，造影见支架扩张充分完全，回旋支严重狭窄病变解除，TIMI血流3级。术毕，拔出导管导丝及桡动脉鞘管，桡动脉止血器局部加压包扎，每两小时放松止血器，6-8小时后酌情撤出桡动脉止血器，安返CCU病房。 调整饮食、扩血管，改善微循环（银杏达莫注射液）、营养心肌、改善心肌能量代谢、调节血脂、抑制血小板聚集、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激、稳定动脉粥样硬化斑块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官、支持及对症治疗。

随访 讨论

急诊PCI，更准确地说，叫做直接PCI，对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的来说，发病后尽早实行直接PCI，是指南及专家共识优先推荐的治疗手段。 对首诊可开展急诊PCI的医院，要求首次医疗接触（FMC）至PCI时间<90 min。 对首诊不能开展急诊PCI的医院，可将患者转运至有条件的医院，但要求FMC至PCI时间<120 min。 预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗。 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院。成功者：3～24 h行冠脉造影及血运重建；失败者：尽早行挽救PCI。 介入径路：首选桡动脉，桡动脉径路血管相关并发症少，患者痛苦少，应作为首选。 重症患者可考虑经股动脉径路。