主诉 病史

患者女，57岁，以“阵发性胸闷气短4年余，加重伴剑突下疼痛17小时”入院。 患者于4年前无明显诱因出现胸闷、气短，伴恶心，伴大汗，无烧灼感，无颈部紧缩感，无肩背部及左上肢放射，曾就诊于当地医院，诊断为“心肌病”，给予系统内科治疗后好转。2年前患者于劳累时再次出现上述症状，持续不缓解，就诊于当地医院诊断为心力衰竭，给予系统治疗后好转出院。17小时前患者于大便时出现胸闷、气短，伴心前区疼痛，疼痛性质为针扎样，持续1小时后缓解，伴大汗，遂就诊于我院急诊，急诊以“急性冠脉综合征”收入院。病程中无返酸，无头晕、头痛、意识障碍，无发热、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，饮食尚可，睡眠欠佳，尿量减少，大便干燥，近1年体重下降15斤。 既往：高血压病史12年，血压最高达180/100mmHg，不规律口服降压药物（具体药物不详），血压控制不详。糖尿病病史3年，皮下注射诺和锐30R控制血糖，晚饭前注射1次，6u，血糖控制在6-7mmol/l。

查体 辅查

查体：心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界向两侧扩大，心率99次/分，节律规整，心音正常，A2<P2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 辅助检查：心电图：窦性心律、R波递增不良（V4）、T波倒置（Ⅰ、avL、V3、V4、V5、V6））、轻度ST段抬高（V1、V2、V3、V4）、右心房肥大、下壁心肌梗死（可能急性）（Ⅱ、Ⅲ、avL）。心肌标志物+NT-ProBNP:TnI:9.8ng/ml、Myo：470ng/ml、NT-ProBNP:18900ng/l。 心脏彩超：全心增大，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉瓣高压（轻度），心功能下降。彩超肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱：脂肪肝。监护示：室性心动过速。心电监护（2018-03-02）示室颤。

诊断 处理

临床诊断为：缺血性心脏病、急性非ST段心肌梗死、心功能Ⅲ级 、高血压病3级（极高危险组）、糖尿病。 治疗上给予心电监护、调整饮食、扩血管、抗凝、抗血小板、控制血压、抗动脉粥样硬化、稳定动脉粥样硬化斑块、降低心肌耗氧量、改善微循环及心功能（红花口服液）、营养心肌、改善心肌能量代谢、调节血糖、改善内皮功能、抑制炎性反应，保护肝肾功能，利尿、抑制胃酸分泌、预防并发症、保护靶器官、支持及对症治疗。

随访 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。