卵巢颗粒细胞瘤复发-医联

主诉病史

患者， 43 岁，因卵巢颗粒细胞瘤术后 2 年，发现盆底多发结节 3 周，于 2016 年 5 月 6 日入我院。患者既往月经规则，经期 7 天，周期 27～ 30 天，经量中等。生育史: G0P0。2014 年 6 月 12 日因右侧附件区囊性占位( 45 mm×49 mm×53 mm) 于我院行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+缝合修补成形术。术中见右侧卵巢一直径 6 cm 大小囊肿，表面光滑，未见明显包膜，内含脂肪样组织，血运不丰富。右侧输卵管及左侧附件未见明显异常。子宫前位，正常大小，外观未见明显异常，无腹水。术后病理检查示:右侧卵巢肿瘤细胞角蛋白( CK) ( －) ，上皮膜抗原( EMA) ( －) ，抑制素( inhibin) ( +) ，波形蛋白( VIM) ( +) ，钙视网膜蛋白( calretinin) ( +) ，CD99( +) ，CD117( －) ，结合 HE 切片，符合右侧卵巢颗粒细胞瘤( 成年型) 。

查体辅查

患者于 2014 年 7 月 9 日再次行腹腔镜下右侧附件切除术+大网膜切除术+腹膜活检术，术中子宫、右侧输卵管、左侧附件区如前次所见，右侧残余卵巢表面光滑，与阔韧带后叶膜状粘连，呈术后改变。探查盆腹腔、腹膜、大网膜、阑尾、肝、脾、膈无明显转移结节，腹水少量。术后病理检查示 : “右侧卵巢”可见颗粒细胞瘤组织残余，最大直径1. 5 cm，伴坏死囊性变。“右侧输卵管”、“大网膜”、 “左、右侧结肠旁沟腹膜”均未见肿瘤细胞。患者术后诊断成人型卵巢颗粒细胞瘤IC 期，于2014 年7 月26 日行第1 次静脉化疗，方案为紫杉醇联合卡铂。后因个人原因未再行化疗，于门诊定期随访。2014 年 8 月至 2015 年 11 月门诊随访期间均无异常发现。2016 年 1 月 13 日行盆腔 CT 平扫+增强扫描结果示:盆底偏左侧结节 12 mm; 4 月 15 日再次复查 CT 提示: 盆底多发软组织结节灶，最大18 mm，考虑转移瘤( 图 1A、1B) ; 4 月 14 日行盆腔 MＲI 增强+弥散加权成像( DWI) 检查示: 盆底多发软组织结节灶，考虑转移瘤，与 2016 年 1 月 13 日 CT 片比较，左侧盆底结节略增大，近右侧腹股沟管内口可见新发结节 ( 图 1C、 D) 。考虑该患者卵巢颗粒细胞瘤复发拟行手术，术前为评估是否存在远处转移，故于 4 月 22 日行正电子发射计算机断层显像( PET-CT) 检查，结果提示: 左侧盆底可疑结节，结节氟化脱氧葡萄糖( FDG) 代谢未见明显增高，肝右叶低密度灶，右肾结石及小囊肿( 图 2) 。

诊断处理

患者于 2016 年 5 月 9 日行腹腔镜探查，术中见右侧腹前壁结节约 1. 0 cm×1. 5 cm，质地中等;左侧结肠系膜粘附于侧盆壁，见多个散在结节，较大两个约 3 cm×2 cm大小;左侧盆壁、右侧盆壁、直肠表面及结肠带见多发结节，直径约 0. 5～ 1. 5 cm。盆腔无明显腹水，子宫正常大小，无特殊改变，右侧附件缺如，左侧附件区见 2 枚 1 cm×1 cm 囊肿。遂行全子宫+左侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术，术后病理检查示 : “左盆壁结节”“右盆壁结节”“直肠表面结节”“盆底结节”“结肠带结节”“右侧腹壁结节”均见颗粒细胞瘤浸润( 图 3A ) ，“左附件区结节”系膜囊肿，“全子宫”子宫内膜增生反应，宫颈慢性炎，宫体浆膜下结节见肿瘤组织浸润，左附件、阴道切缘、“左盆腔淋巴结( 0/5 ) ”、“盆腔淋巴结( 0/6) ”均未见肿瘤细胞。免疫组化示 : “左盆壁结节”肿瘤细胞，S-100 蛋白( +) ，钙视网膜蛋白( calretinin) ( －) ，CD99( +) ， α-inhibin ( －) ，EＲ( +) ，PＲ( +) ，ki-67( ＜10%) ( +) ( 图 3B) ，嗜铬素 A ( CgA) ( －) ，突触素( SYN) ( －) ，CD56( +) 。术后 1 周患者行 BEP 方案静脉化疗，目前尚在治疗中。

随访讨论

2. 1 卵巢颗粒细胞瘤复发的 CT 及 MＲI 诊断卵巢颗粒细胞瘤属于性索间质肿瘤，是一种相对罕见的低度恶性肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的 2%～5%，预后一般较好， 5 年无瘤生存率 ( DFS) 和总生存率( OS) 在 72% ～ 99%。颗粒细胞瘤有晚期复发或转移倾向，复发率为 21%，平均复发时间为 57. 6 个月( 2～ 166 个月) ，复发转移后预后较差。多数复发病灶位于盆腹腔，常发生在与原发灶有联系的部位［1］。由于卵巢颗粒细胞瘤复发时常见的肿瘤指标如 CA125、CA199及 CEA 往往在正常范围，因此影像学检查在诊断颗粒细胞瘤复发中的作用显得尤为重要，但目前这方面的资料较有限。姬妮娜等［2］描述卵巢颗粒细胞瘤原发病灶多表现为单侧附件区边界清楚的类圆形、分叶状肿块，可以呈囊实性、实性及囊性表现，以囊实性最为常见，肿块内可见多发大小不等的囊状或片状低密度，囊壁及分隔厚薄不一，但无壁结节; CT 增强扫描实性部分可呈轻、中度或明显强化，强化程度低于子宫肌层;可伴腹水，但一般无淋巴结肿大。他们的病例中包括两例卵巢颗粒细胞瘤复发患者，CT 表现盆腹腔散在肿块，与原发肿瘤相似呈囊实性蜂窝状。Ｒha 等［3］描述了 11 例复发性卵巢颗粒细胞瘤患者的CT 及MＲI，病灶可表现为单房囊性肿块、囊实性肿块，亦可表现为实性肿块，MＲI 还提示出血为复发性颗粒细胞瘤的非特性特点之一。Kim 等［4］描述中有 2 例复发性卵巢颗粒细胞瘤患者，CT 及 MＲI 影像学表现为伴不同程度囊变区的实性肿块和多分隔的囊性肿块。本例患者 CT 及 MＲI 检查示盆底多发软组织结节，为边界清楚的类圆形、实性肿块， CT 增强部分呈轻中度强化( 图 1A、 B) ，MＲI 增强后明显强化 ( 图 1C、 D) ，这与已有文献报道类似。 DWI 是目前唯一能够观察活体组织内水分子弥散的一种无创性检查技术，它从细胞或分子水平描述肿瘤内部微观结构的变化，提供肿瘤细胞密度、细胞膜完整性的组织病理学信息。病理状态下，细胞内外的大分子分布改变及膜结构的完整性遭到破坏，组织水分子弥散受限程度改变而使 DWI 信号表现异常。肿瘤组织细胞较其组织起源细胞更加紧密，密度构成增大，细胞内部结构密度也增大，均可造成肿瘤内水分子弥散受限，DWI 信号相对升高。本例患者 MＲI+DWI 检查中发现病灶处水分子弥散受限，表现为 DWI 明显高信号( 图 1D) ，高度提示肿瘤复发可能。 2. 2 卵巢颗粒细胞瘤复发的 PET-CT 表现目前最常用的PET 显像剂为 18F 标记的 FDG( 18F-FDG) ，是一种葡萄糖的类似物。恶性肿瘤细胞由于代谢旺盛，导致对葡萄糖的需求增加，因此静脉注射 18F-FDG 后，大多数肿瘤病灶会表现为对 18F-FDG 的高摄取，因此 PET-CT 显像可早期发现肿瘤原发及转移病灶，准确判断其良、恶性，从而指导临床治疗。本例患者因拟行手术，术前为评估是否存在远处转移故行 PET-CT 检查，然而 PET-CT 的结果出乎意料，即 CT 见左侧盆底可疑结节，但结节 FDG 代谢未见明显增高( 见图 2) 。迄今有关 PETCT 诊断卵巢颗粒细胞瘤复发的研究极少，仅见于零星个案报道，因此其诊断价值尚不明确。 Caoduro 等［5］报道了 1 例颗粒细胞瘤术后复发转移，转移灶最初位于右侧髂骨，后肿瘤转移至肺部、髂骨其他部位，PETCT 均显示强阳性。Huang［6］报道的颗粒细胞瘤术后复发转移病例中，患者行 PET-CT 检查，复发灶 FDG 代谢增高，然而转移灶中 FDG 代谢呈现高低不均的趋势。Miyazaki 等［7］个案中报道了 1 例颗粒细胞瘤腹腔镜手术后盆腔原患侧卵巢处复发， PET-CT 提示复发灶阳性结节。然而也有一些个案报道与本文类似，最终确诊的颗粒细胞瘤复发病灶行 PET-CT 为假阴性结果。Günyeli 等［8］2014 年报道 1 例原发性卵巢颗粒细胞瘤合并子宫内膜癌患者 PET-CT 结果表现为卵巢颗粒细胞瘤 18FFDG 低摄取。Ｒaj 等［9］个案报道中描述了 2 例卵巢颗粒细胞瘤复发患者行 PET-CT 检查假阴性，均于 CT 检查中发现复发病灶，而病灶 18F-FDG 呈低摄取。此外 Kimura 等［10］报道 1 例卵巢颗粒细胞瘤患者发生肺部转移，行 PET-CT 检查，但复发转移结节中无 FDG 摄取。为何卵巢颗粒细胞瘤病灶会呈现 18F-FDG 低或无摄取? 我们推测这与颗粒细胞瘤增殖水平较低有关。ki-67 抗原为细胞核内与细胞分裂增殖相关的蛋白抗原，是一个反映细胞增殖的敏感指标。在卵巢癌中 ki-67 表达水平与 18F