主诉 病史

主诉:反复气促6月,再发加重伴上腹痛1小时 现病史:患者缘于6月前,无明显诱因出现气促,夜间司不能平躺,无胸痛、发热、心悸、咳嗽、咳 痰、心悸、头晕、头痛、恶心、呕吐、晕厥、意识不清、二便失禁,伴有双下肢水肿,无全身水肿、颜面部 水肿,无大汗、瞑痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便,予降压、抗感染、抗心衰、改善循环、营养心肌等对症支 持治 治疗,患者症状好转后出院。此后症状反复发作,偶有夜晚端坐呼吸。今日早气促加重,伴剧烈上腹痛,有恶心、无呕吐、腹泻急呼120来我院就诊，我科医师会诊考虑“急性左心 衰”建议转我科CU治疗,抽血查提示“肌钙蛋白T0.0aug/,脑钠肽前体28624ng/”,再次复查心电图 提示“窦性心律,STT改变”本次发病以来食欲 差,精神休息差,体力差,体重无明显变化,大便正常,小便正常 既往史:既往体健，否认急性传染病史,按当地社会情况免疫接种。否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史 否认输血史。 个人史:出生于广东省东莞市，无疫水接触 史、未到过疫区。有长期吸烟史,平均2支/日。无饮酒嗜好。 职业及工作生活条件:无长期工业毒物,粉 尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史  婚育史:已婚已育 家族史:无心血管疾病家族史 用药史:有住院前30天内用药史 

查体 辅查

诊断 处理

诊断:1.急性左心衰心功能I级2.高血压病3级很高危组 3，心肌梗死，4.痛风 诊治经过:入院后完善相关检查,血常规示:超敏c反应蛋白( HSCRF)0.60mgL,白细胞计数(wEC)4.71G/ L,中性粒细胞百分数(Neut%)52.6%:肌钙蛋白T(TrT)0.064ug几,脑钠肽前体( t-proi)32661ng/L。消 化系彩超示:肝囊肿;胆囊多发结石,胆囊壁粗糙、增厚;胰、脾未见异常回声。复查心电图:窦性心律P R日期延长左前分支传导阻滞波递增不良(请结合临床)左心室肥大ST改变(请结合临床);心脏彩超: 左房、左室腔明显增大;房间隔卵圆孔未闭;左室心肌收缩运动普遍减弱,以左室侧壁中段减弱为著,EF(% )28.5;主动脉瓣、二尖瓣中重度返流:左室舒张功能减退;左侧胸腔积液。患者消化系彩超示胆囊结石, 胆棄壁粗糙增厚,结合临床症状和体征,考虑急性胆囊炎,予抗感染治疗。患者有习症状,心电图和肌钙 蛋白不能排除冠心病,予抗血小板聚集、调脂,患者目前心功能较差,不考虑行冠脉造影。于g-10转入普通 病房,予强心、利尿、解痉止痛、保护胃粘膜、改善心功能状态、调脂以及维持电解质平衡等对症处理。

随访 讨论

血压控制良好,无胸闷、胸痛、气促、心悸等症状 出院医嘱:1.避免感冒、受凉、过度疲劳;2.控制血压等心血管危险因素;3.按时服药,定期复诊。