主诉 病史

主诉:间断性头晕、胸闷1年余  现病史:患者近1年来因起床时出现头晕、胸闷,呈间断性发作,不伴有胸痛,无发热、咳嗽、咳痰 无气促、乏力,无恶心、呕吐等症状,每次发作胸闷持续5小时左右,休息后症状可缓解。曾于当地医院就 诊,予红花注射液治疗后无明显改善。2017-11-27于社区医院体检,腹部超声示:肝脏实质 回声稍密集,内未见明显占位。胆囊不大,未见明显异常。胰腺、脾脏不大,内未见明显异常。心电图示不 完全性右束支传导阻滞,冠脉供血不足。患者及家属为进一步治疗,遂来我院就诊。本次发病以来,患者食 欲尚可,精神欠佳,体力尚可,体重无明显变化,大小便无异常。 既往史:平素身体健康,否认急性传染病史。否认高血压,糖尿病史,否认外伤手术史,否认食物及 药物过敏史 个人史:出生于广东省,无疫水接触史、未到过疫区。无饮酒吸烟史。无长期工业毒物,粉尘:放射 性物质接触史。 婚育史:已婚已育  家族史:家族中无类似患者 用药史:有住院前30天内用药史

查体 辅查

诊断 处理

诊断:冠心病? 诊治经过:入院后完善相关检查:血常规:白细胞计数(wBC)6.13G/L,淋巴细胞绝对值( Lymph#)2.35G/L 血红蛋白(Hb)148g/L,血小板计数(PLT)187G/L;血生化:钾(K)4.15mo1/L,钠(Na)143.2mmol/L,尿素(Ux ea)5.45mmol/L,肌酐(Cx)99μmo1/L,尿酸(UA)451μmo1/L,总胆红素(TEi1)10.3μ.mol/L,直接胆红素(DB i1)5.3μ.mol/L,间接胆红素(IBi1)5.0μmol/L,肌酸激酶(CK)149.8IU/L,肌酸激酶-MB同工酶(CK_)16.3 IU/L,总胆固醇(cho1)5.90mmo1/L,甘油三酯(TG)2.09mmo1/L;肌钙蛋白T(TnT)0.015μg/L;糖化血红蛋 L,促甲状腺激素(TSH)2.32mIU/L;凝血功能,肿瘤指标,尿常规均未见明显异常。胸片示:两肺未见实厅 性病变,主动脉硬化;心电图示:窦性心律室性早搏(偶发)完全性右束支传导阻滞T波改变。心脏彩超 左室舒张功能减退。外周血管示:双侧颈动脉内膜粗糙增厚,左侧颈动脉窦部附壁斑块形成。右侧桡动 脉未见明显异常。2018-01-30行冠脉造影:前降支中段心肌桥。治疗上予以抗血小板、降脂、营养心肌等治 疗 

随访 讨论

出院情况:患者胸闷症状缓解,生命体征平稳,未诉其他明显不适 嘱：1.彻底戒烟,避免感冒、受凉、过度疲劳;2.遵医嘱服用抗血小板药物,注意有无皮下出血、 黑便等情况:3.控制血压、血糖等冠心病危险因素;4.长期服用降脂药控制斑块:至少控制低密度脂蛋白( LDL-C)低于2.0mmo1/L;5.按时服药,定期门诊复诊并由医师依据复诊情况调整用药,不适及时就诊。