冠心病一例-医联

主诉病史

患者，男，78岁。胸闷9月余，心慌2周。患者于9月前无明显原因及诱因出现胸闷，自行触摸脉搏不齐，无心慌，无头痛头晕，无胸痛大汗，无晕厥黒朦，无肢体麻木及活动不灵，急诊科行心电图示:房颤。静脉点滴丹参川芎嗪，口服硝酸异山梨酯，症状缓解后收入心内科，诊断为冠心病，给予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，麝香保心丸保护心脏，谷红活血化瘀及对症支持治疗，病情好转出院。2周前，心慌加重来诊，以冠心病收入院，神志清，精神不佳，饮食可，睡眠差，大便正常，小便频，夜尿多，体重无明显改变。既往高血压8年，未服药治疗，7年前患难血栓，口服阿司匹林、尼莫地平、消栓通络片等药物，无明显后遗症。否认糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物食物过敏史。无烟酒嗜好。否认家族中有遗传病史及类似病史。

查体辅查

查体:生命体征正常。老年男性，发育正常，营养中等，体型中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。咽无红肿，胸部叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音可，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。辅查:肝胆胰脾肾彩超示:肝囊肿，多囊肾。膀胱彩超示:膀胱继发改变，膀胱残余尿量236ml。前列腺彩超示:前列腺增生。化验结果未见明显异常。冠脉造影示:前降支近段40%狭窄，回旋支近段70%狭窄，右冠中段30%狭窄，远段60--70%狭窄，无PCI指征。

诊断处理

诊断:冠状动脉硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发性房颤，高血压病，左下肢静脉功能不全，脑血栓后遗症，前列腺增生。治疗:阿司匹林抗血小板，华法林抗凝，芪参益气滴丸，曲美他嗪，立普妥，美托洛尔，低分子肝素，益气复脉，红花黄色素，

随访讨论

患者病情好转出院，院外继续口服药物治疗，定期门诊复查。