主诉 病史

主诉：心慌、气喘20余天。 现病史：患者自述20天前无明显病因及诱因出现心慌，气喘，无胸闷，无咳嗽及咳痰，无胸痛及肩背部放射痛，无心悸，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无大小便失禁。为求治疗，急来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院。 患者自发病以来神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，二便正常。 既往史：既往体健，无长期服药史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区久居史。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。

查体 辅查

老年女性，神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓无畸形，听力正常，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心率80次/分，心音低钝，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢活动自如，无红肿，四肢肌力及肌张力正常存在，双下肢I°水肿，肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射阴性。

诊断 处理

初步诊断：1.冠心病2. 心力衰竭II°3. 心律不齐。 治疗：Ⅱ级护理，监测血压，卧床休息，低盐低脂饮食。给予抗血小板，抗凝，强心，利尿，控制心率等对症支持治疗。

随访 讨论

随访；输液10天好转出院。