主诉 病史

患者，男性，56岁，因“发热伴神志恍惚3天”入我院。 病史 患者有乙肝肝硬化失代偿和肝性脑病史，无饮酒史。自2004年以来，患者先后多次因肝性脑病在我科住院治疗。本次发病前，患者出现咳嗽、咳痰；3天前发热伴神志恍惚，体温最高达38.6℃；无腹痛、腹泻；大便每日1次，尿量减少。

查体 辅查

查体： BP：125/75 mmHg，神志恍惚，应答迟钝但准确。面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，颈部及前胸可见蜘蛛痔，扑翼样震颤阳性。左下肺呼吸音粗，右侧呼吸音弱。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。 辅助检查： 乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗体阳性、乙肝核心抗体阳性、乙肝表面抗体阴性、乙肝e抗原阴性；乙肝病毒（HBV）DNA阴性，丙肝病毒RNA阴性。甲胎蛋白、癌胚抗原及血清铜蓝蛋白正常。抗平滑肌抗体阴性。尿常规及粪便常规检查正常，大便隐血阴性。 其它如下图：

影像学检查： 心电图正常。胸部正位片示左下肺纹理增多、模糊，右侧胸腔积液。腹部B超示肝硬化、脾大、腹水，右侧胸腔积液，胰腺、胆囊、双肾未见异常，门静脉主干、矢状部、右支及肝静脉未见明显异常。 胃镜示食管静脉中度曲张，糜烂性胃炎。

诊断 处理

诊断：肝性脑病（慢性复发型或门体分流型）、乙肝肝硬化失代偿（Child-Pugh C级）、肺部感染、右侧胸腔积液、电解质紊乱。 治疗:给予吸氧、营养支持治疗（输注白蛋白、复方氨基酸及口服复合维生素），纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，采用左氧氟沙星、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖、枯草杆菌等防治感染、保肝降氨、调节肠道微生态，施以间歇腹腔穿刺放液和利尿等治疗。经上述治疗后，患者体温及神志恢复正常，腹胀缓解，一般情况改善后出院。

随访 讨论

肝性脑病分型 　　按病因分型 根据病因，肝性脑病可分为内源性和外源性肝性脑病（门体分流型）。前者主要见于急性重症肝炎和暴发型肝衰竭，血氨水平通常并不升高，死亡率却极高；后者主要见于肝硬化患者，一般指由手术引起或自然形成的分流，使各种毒性物质不经肝脏解毒，直接进入体循环，引发脑病，血氨水平常升高明显。 　　按进展分型 根据疾病进展情况，肝性脑病分为复发型肝性脑病和进展型肝性脑病。前者肝脏病变不进展或进展缓慢，由诱因促发，消除诱因后脑病可改善。后者肝脏病变进行性进展，对内、外源性物质解毒能力逐渐丧失，对毒素耐受力下降，表现为诱因逐渐变得模糊，病情逐渐加重。 根据患者临床表现、病史、检查等考虑诊断该患者为慢性复发型或门体分流型肝性脑病。