主诉 病史

患者，女，30岁。因反复发热1年余，淋巴结进行性增大伴鼻出血6月入院。 现病史：患者1年余前无明显诱因出现间断发热，伴肝脾肿大，当地医院就诊，查血常规示三系减少，球蛋白增高，HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性，CT示肝硬化、脾大，诊断为乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢进，给予恩替卡韦抗病毒以及保肝、降酶治疗，并行脾脏切除术，症状好转出院。6月前再次反复发热，伴盗汗、鼻出血，颈部及颌下淋巴结进行性肿大，遂来就诊。患者流行病学史、既往史、个人史等无特殊。 

查体 辅查

查体：神清，皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑；颌下、颈部可扪及数枚肿大淋巴结，直径约1.0～1.5cm，质中，压痛；心肺（-）；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下10cm，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：WBC 6.39×109/L，RBC4.78×1012/L，Hb 63.0 g/L，PLT346×109/L，LC 3.86×109/L。尿常规、大便常规无明显异常； 生化：转氨酶轻易升高； 体液免疫：λ轻链35.20 g/L，IgG78.70 g/L，IgM7.24 g/L，κ轻链70.40 g/L； 乙肝两对半：HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性，HBV-DNA低于检测下限； 直接Coomb试验（＋＋）； Ｘ线胸片示：肺门增大； 腹部ＣＴ示：肝大，双腹股沟区小淋巴结； 骨髓检查：粒、红、巨核三系增生减低，巨噬细胞胞浆内外及中性粒细胞浆中查见利杜小体（如下）。

诊断 处理

诊断：黑热病。 治疗：给予葡萄糖酸锑钠治疗。3周后症状改善，遂回当地医院继续治疗。　　

随访 讨论

黑热病又名内脏利什曼病（virceral leishmaniasis），是由利什曼原虫引起、以白蛉为传播媒介的地方性丙类传染病。主要分布在新疆、甘肃、四川等各地区，主要临床表现为发热、贫血、肝脾肿大及球蛋白增高。主要通过骨髓涂片找利杜小体、蛋白重组抗原（rk39）及PCR法确诊，其检测阳性率分别为20％、24％和58％，由于本病发病率极低，尚需进一步探索和研究更加敏感和特异的诊断方法。且黑热病误诊案例较多，常被误诊为血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等，约占误诊病例总数的50％。葡萄糖酸锑钠（又名斯锑黑克）是治疗黑热病的首选药，初治患者采取斯锑黑克6d疗法：总量200～240 mg/kg，分6次，每天静脉注射1次，6d为1个疗程。本例患者因骨髓涂片中找到利杜小体而最终确诊，后给予葡萄糖酸锑钠治疗后痊愈。