高血压性肾病，慢性肾脏病5期-医联

主诉病史

患者，男，70岁主诉: 发现血肌酐升高13年现病史: 13年前患者体检发现血肌酐升高，约190umol/L左右，未进一步正规诊治。10年前患者术前检查血肌酐240umol/L左右，蛋白尿阴性（病人口述，未见检验结果），至当地医院门诊给予口服开同4片 Tid，苯溴马隆1片 qd治疗，未行肾活检，10年来间断复查肾功能，肌酐逐步升高，于2015年9月当地医院【双肾超声】右肾96*46mm，左肾107*51mm，右肾轻度积水，双肾囊肿，24小时尿蛋白定量阴性，血肌酐365umol/L，继续上述药物治疗，于2016年12月24复查肾功能示：血肌酐435umol/L，尿酸410umol/L，GFR 11.1mL/min/1.72m2，尿常规示蛋白（+-）潜血（-），患者无明显恶心、呕吐，无少尿、水肿，无胸闷、胸痛，无乏力、纳差，无腹胀、腹痛等不适，今为进一步诊治，收入我科。患者自发病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重变化情况不详。既往史: 一般健康状况: 一般疾病史: 有高血压病史20余年，血压最高达190/100mmHg，目前口服倍他乐克47.5mgqd，缬沙坦氨氯地平1片qd，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病病史。传染病史: 1964年因右肾结核在上海华山医院诊治，给予4联抗结核治疗2 年。否认肝炎病史。预防接种史: 随社会手术外伤史: 10年前曾行双侧甲状腺切除术，病理结果不详，现口服优甲乐半片/天。13年前行前列腺增生膀胱镜手术。输血史: 否认食物过敏史: 否认药物过敏史: 否认

查体辅查

查体: T37.2℃，P90次/分，呼吸18次/分，BP146/73mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢无浮肿。辅助检查： 1、肾脏情况：【肾功能】尿素 20.1-23.4↑mmol/L，肌酐 414-516↑μmol/L，估算肾小球滤过率 13.2-9ml/min/1.73m2 【尿常规】蛋白++ ,RBC0/HP 【24小时尿蛋白】 742-516↑mg 【肾脏B超】右肾大小约 98×47 mm，肾盂分离6 mm。左肾大小约 96×39 mm，肾盂分离未见。【GFR】左肾中重度减低（18.5ml/min），右肾极重度减低（2.488ml/min）。 2、并发症评估 1.）心血管【心肌蛋白】天门冬氨酸氨基转移酶 18IU/L，乳酸脱氢酶 105IU/L，肌酸激酶 103IU/L，CK-MB质量 2.5ng/mL，肌红蛋白定量 162.1↑ng/mL，肌钙蛋白I 0.03ng/mL 【氨基末端B型利钠肽前体】 390.3↑pg/mL 【心电图】正常【心超】超声心动图检查未见明显异常，EF60%。【颈动脉+椎动脉+双下肢血管】右侧颈动脉分叉处斑块形成，狭窄率<50%，双侧颈总动脉、椎动脉阻力指数增高，双侧下肢动脉部分斑块形成，双侧下肢股、腘静脉血流通畅。 2.）贫血【血常规】红细胞计数 4.28×1012/L，血红蛋白 131g/L 【铁代谢】血清铁 17.0umol/L，铁饱和度 29.7％，总铁结合力 57.3μmol/L 3.）营养状况【血生化】总蛋白 77g/L，白蛋白 45g/L，白球比例 1.41，甘油三酯 1.69mmol/L，总胆固醇 4.93mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.92mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.24mmol/L 【Hb】131g/L 【转铁蛋白】 200↓mg/dl 4.）钙磷代谢【钙磷】钙 2.72mmol/L，磷 1.23mmol/L 【甲状旁腺激素(PTH)】 57.4pg/mL 【25羟基维生素D(25-OH-VitD) 】89.77nmol/L 2、继发因素：【免疫球蛋白+补体+ASO+RF】免疫球蛋白IgG 1320mg/dl，免疫球蛋白IgA 288mg/dl，免疫球蛋白IgM 67mg/dl，免疫球蛋白IgE 15.5IU/mL，补体C3 74↓mg/dl，补体C4 20mg/dl，抗链球菌溶血素“O” 50IU/mL，类风湿因子 <20IU/mL 【肿瘤标志物】甲胎蛋白 1.62ng/mL，癌胚抗原 2.87ng/mL，神经元特异性烯醇化酶 13.65ng/mL，细胞角蛋白19 3.40↑ng/mL，鳞状细胞癌相关抗原 2.90↑ng/mL，糖类抗原125 10.30U/mL，糖类抗原724 0.59U/mL，糖类抗原199 42.60↑U/mL，糖类抗原242 16.0U/mL，总前列腺特异性抗原 >100.000↑ng/mL，游离前列腺特异性抗原 27.337↑ng/mL，游离/总前列腺特异性抗原 0.27，铁蛋白 103.3ng/mL 【IgG4】 0.18g/L 【丙肝病毒抗体(HCV-Ab) 】阴性(-) 【血免疫固定电泳】IgG 阴性(-)，IgA 阴性(-)，IgM 阴性(-)，κ 阴性(-)，λ 阴性(-) 【尿免疫固定电泳】κ 阴性(-)，λ 阴性(-) 【乙肝】乙肝病毒表面抗原 0.000(-)IU/mL，乙肝病毒表面抗体 9.42(-)mIU/mL，乙肝病毒e抗原 0.274(-)，乙肝病毒e抗体 1.16(-)，乙肝病毒核心抗体 10.69(+)↑，乙肝病毒核心抗体IgM 0.14(-) 【IgG4】正常【抗肾小球基底膜抗体】阴性【甲状腺功能】三碘甲腺原氨酸(T3) 1.38nmol/L，甲状腺素(T4) 105.45nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.11pmol/L，游离甲状腺素(FT4) 15.50pmol/L，促甲状腺素(TSH) 2.9716μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 1.33IU/mL，反三碘甲腺原氨酸(rT3) 72.61ng/dl，甲状腺球蛋白 10.780ng/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 0.20IU/mL 【抗核抗体+抗双链DNA抗体+抗心磷脂抗体+抗瓜氨酸抗体】阴性【空腹+餐后二小时血糖】正常 3、感染指标：【中段尿】真菌培养未生长 ↑，未检出解脲支原体及人型支原体，细菌培养二天未生长 ↑ 【βD-1,3葡聚糖(真菌)】阴性pg/mL 【痰涂片】未找见抗酸杆菌【降钙素(CT)】 1.48 pg/ml 【C反应蛋白(高敏)(hsCRP) 】0.70mg/L 【中段尿涂片】未找见抗酸杆菌【T-SPOT】T-SPOT结核感染T细胞(A抗原) 0，T-SPOT结核感染T细胞(B抗原) 0

诊断处理

诊断: 1、高血压性肾病 2、慢性肾脏病5期 3、肾积水(右肾) 4、单纯性肾囊肿(双肾) 5、肺大泡 6、前列腺增生(前列腺术后) 7、甲状腺术后 8、陈旧性肾结核 9、肺气肿 10、动脉粥样硬化(多发性) 诊疗过程：患者，70岁，男性，因“发现血肌酐升高13年” 入院。既往有右肾结核、右肾失功病史，有高血压及前列腺增生手术史。入院后完善相关检查示：血生化：白蛋白 45g/L，尿素 20.1↑mmol/L，肌酐 414↑μmol/L，13.2ml/min/1.73m2 尿常规：蛋白++ 。24小时尿蛋白：742-516↑mg。肾脏B超：右肾大小约98×47 mm，肾盂分离6 mm，左肾大小约96×39 mm，肾盂分离未见。GFR示：左肾中重度减低（18.5ml/min），右肾极重度减低（2.488ml/min），考虑患者高血压多年，尿蛋白量742-516↑ mg/24h，有高血压眼底改变及血管动脉硬化，继发因素如ANCA、抗GBM、ENA、ANA、抗双链DNA、血糖、免疫球蛋白等指标未见异常，考虑高血压性肾病可能，慢性肾脏病5期，入院后继续予以美托洛尔缓释片+倍博特降压、开同改善营养等治疗。1.19复查肾功能示：尿素 23.4↑mmol/L，肌酐 516↑μmol/L。24小时动态血压示：平均血压正常范围，昼夜节律存在，凌晨血压最低87/53mmHg，晚间血压最低87/50mmHg（21：19）。肿瘤标志物：总前列腺特异性抗原 >100.000↑ng/mL，游离前列腺特异性抗原 27.337↑ng/mL，游离/总前列腺特异性抗原 0.27。前列腺MRI：前列腺术后改变，前列腺信号不均，膀胱充盈欠佳，膀胱壁不均匀增厚。1.19主任查房后指示：1.调整降压方案，停倍博特，改络活喜半片qd+缬沙坦1片qd+美托洛尔缓释片1片qd降压治疗，监测血压、肾功能、电解质变化，保护左手臂，做好透析前准备。2.患者既往有肾结核史，入院后查B超示右肾积水，GFR示：左肾中重度减低（18.5ml/min），右肾极重度减低（2.488ml/min），痰涂片及中段尿涂片找抗酸杆菌均未见异常，ESR、T-SPOT阴性，胸腹盆CT未见结核灶，住院期间予以完善中段尿结核菌培养（现结果未出）。3.患者PSA、fPSA升高，前列腺MRI 示前列腺MRI增生，请泌外科会诊行前列腺穿刺以排除前列腺肿瘤可能。1.20泌尿外科会诊建议行预约前列腺穿刺，但患者及家属考虑到预约时间较长，要求先出院再择期行前列腺穿刺。我科予以办理出院。

随访讨论

1.肾内科门诊定期随诊，定期复查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、24h尿蛋白定量、甲状腺功能等。 2.监测血压、肾功能、电解质等，血压控制在140/90mmHg以内。保护左手臂，尽早建立血管通路，择期行透析治疗。如有胸闷、气急、呼吸困难、不能平卧、少尿等，请急就诊当地医院，必要时临时插管紧急透析。 3.避免使用有肾损害药物，注意休息，避免劳累及感染。 4.出院带药：复方附黄片320mg/片，每日3次，每次4粒，口服缬沙坦80mg/片，每日1次，每次1片，口服（监测电解质）继续服药：开同片630mg/片，每日3次，每次4粒，口服络活喜5mg/片，每日1次，每次1/2片，口服优甲乐50ug/片，每日1次，每次1/2片，口服（内分泌科随诊，定期复查甲状腺功能，调整用药）美托洛尔缓释片47.5mg/片，每日1次，每次1片，口服