主诉 病史

患者，女，35岁。 病史：停经2+月，反复不规则阴道出血20天 来医院就诊； 既往史： 无特殊家族遗传疾病史，有剖宫产病史，无高血压、高血脂。 有甲亢病史2年余。

查体 辅查

入院查体：外阴已婚已产式。阴道畅。宫颈萎缩。子宫前位。双侧附件未触及明显异常。 超声： 子宫前位，长径103mm，厚径 52mm，宽径 73mm，肌层回声均匀， 宫腔中下段见一孕囊，孕囊大小67*12*34mm，前壁切口处肌层分离43mm，切口处见胎盘回声，厚度16mm，明显向外隆起，胎盘内部回声不均匀，见大小不等的不规则无回声，内部见丰富血流信号，局部胎盘后间隙显示不清，表面未见明显子宫肌层回声，子宫浆膜层可显示，与膀胱后壁粘连，孕囊内胚芽未探及。宫颈后唇长31mm，宫颈前唇长24mm。  双侧卵巢形态大小如常，边界清晰，内部回声未见明显异常。 盆腔内未见明显积液。 超声提示： 1.切口妊娠，胚胎停育，前置胎盘状态伴胎盘植入（植入切口及宫颈前唇）  2.双卵巢未见明显异常

诊断 处理

术中见： 子宫右前壁肌层与腹壁腹膜广泛致密粘连，界限不清，锐性分离粘连后，见子宫增大如孕3月大小，质软，子宫下段增粗膨隆，直径约5cm左右，膀胱返折腹膜与子宫下段粘连紧密，失去正常解剖结构； 双侧卵巢大小正常，表面光滑，右侧输卵管伞端系膜囊肿一枚，直径约0.8cm，左输卵管外观正常。盆腔多处粘连。 锐性+钝性分离粘连，打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，见子宫下段拉长5cm，肌层菲薄，表面血管丰富、怒张。横行切开子宫下段，见妊娠组织附着此处。 病理结果： （子宫切口上缘）：平滑肌组织内见绒毛外滋养叶细胞浸润，部分表面有蜕膜被覆，符合胎盘着床部位，局部区肌层内见少量绒毛组织。 （子宫切口下缘）：平滑肌组织内见绒毛外滋养叶细胞浸润，部分表面有蜕膜被覆，符合胎盘着床部位，并见缝线。  （子宫内容物）：绒毛及蜕膜组织。  右输卵管系膜）：副中肾管囊肿，  临床诊断： 子宫瘢痕妊娠伴胎盘植入，右输卵管系膜副中肾管囊肿，甲亢 

随访 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）： CSP 的诊断方法专家共识中首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。 次选 MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因 MRI 费用问题，不作为首选的诊断。 CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。 在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对 CSP 分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。 CSP的鉴别诊断： 子宫颈妊娠  宫内妊娠难免流产 妊娠滋养细胞肿瘤