主诉 病史

患者，男性，71岁，CRT-D更换术后伴起搏器囊袋红肿2月余，2015-8-31入院，患者自述于2月余前行起搏器程控提示电池耗竭，在我院行CRT-D更换术治疗，术后症状好转、起搏器愈合予带药出院，院外服用阿司匹林肠溶片、卡维地洛、替米沙坦、鲁南欣康治疗，发现起搏器囊袋红肿不适，伴有活动后胸闷、气促，休息可缓解，偶有囊袋疼痛，程度轻，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿少及肢体浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，予门诊随诊，继续服用上述药物治疗，症状反复，今为进一步诊治而来我院，门诊拟“起搏器安装术后调整”收入院。患者自病后，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显增减。患者既往有10余年高血压病史，口服药物治疗，血压控制尚可。5年前因胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难，外院行CAG+左室造影示：冠状动脉粥样硬化性心脏病伴单支病变（LAD近端局限性狭窄50%，D1发出后弥漫性狭窄30-50%，D1近段弥漫性狭窄30%），左室运动弥漫性减弱，LVEF38%，左室内压105/30mmHg，在我院诊断：扩张型心肌病，行CRT-D（Medtronic 7298）植入术治疗。否认糖尿病病史。出生、生长于原籍，无疫区、疫水接触史，有20余年饮酒史，每天2-3两黄酒，已戒。否认吸烟史。已婚、已育。

查体 辅查

体查：专科检查：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压167/ 88mmHg。神清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界左下扩大，心率88次/分，律尚齐，心尖部可闻及3/6级SM。腹无压痛，肝脾不大，双下肢无明显浮肿。NS（-）。 辅助检查：大便常规、肝肾功能、病毒与螺旋体检查等未见明显异常。 胸片：心脏起搏器，心脏增大，两肺纹理增多增粗，右下肺条片状高密度影，两侧少量胸腔积液可能，主动脉结突出、钙化。 心超：LVEF：51.5%，二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，左心肥大。升主动脉近端增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣关闭不全。肺动脉高压。少量心包积液。 一月后复查心超：LVEF：52%，二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全，左心肥大。升主动脉近端增宽，主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣关闭不全。少量心包积液。

诊断 处理

诊断:1、起搏器安装术后调整(起搏器囊袋修补清创术) 2、扩张型心肌病 3、心功能Ⅲ级 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、高血压 治疗:患者入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能、BNP、PT、心电图、胸片、心脏彩超等检查，予抗感染、抗心衰治疗，患者心功能好转，于2015年9月18日送手术室在局麻下行心脏起搏器囊袋修补清创术治疗，术后继续抗感染、术口换药等治疗，患者于9月27日晨开始诉左侧胸部起搏器囊袋肿胀、疼痛明显，术口缝线处有血性分泌物渗出，局部皮肤张力高，复查血常规：白细胞计数 6.09×109/L，中性粒细胞% 63.8％，红细胞计数 4.29×1012/L，血红蛋白 118↓g/L，血小板计数 171×109/L，C-反应蛋白 23.4↑mg/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶 10IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 15IU/L，γ-谷氨酰基转移酶 40IU/L，总胆红素 14.0μmol/L，直接胆红素 2.7μmol/L，总蛋白 64g/L，白蛋白 34↓g/L，白球比例 1.13↓，肾功能：尿素 5.5mmol/L，肌酐 71μmol/L，尿酸 339μmol/L，二氧化碳 30.0mmol/L，估算肾小球滤过率 101.1ml/min/1.73m2，电解质：钠 139mmol/L，钾 3.74mmol/L，氯 105mmol/L，钙 2.10mmol/L，PT 12.6秒，D-二聚体定量 0.35mg/L。考虑起搏器囊袋内出血，不除外合并感染，予加压包扎术口和起搏器囊袋，并加强抗感染等处理，每天换药，患者症状逐渐好转，囊袋内分泌物细菌培养均阴性，监测体温正常，血压平稳。低盐、低脂饮食，注意休息，防止受凉感冒和劳累。

随访 讨论

随访：监测血压、心率，定期复查血常规、肝肾功能、电解质、PT、心电图、胸片、心脏彩超。定期心内科门诊复查，注意观察起搏器囊袋情况，如有不适，请立即到心内科门诊随诊。