主诉 病史

主因：情绪低落，烦躁，躯体不适1年，加重3天于2016年6月24日09:00首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，57岁。2.患者于1年前无明原因出现困倦，乏力，对什么都不感兴趣，多诉胃部不适，进食欠佳，当时到我院青县门诊治疗，诊断为“抑郁症”，给予米氮平治疗，最高日量为30mg，病情好转如常人，3个月后自行停药，病情复犯，表现同前，总诉躯体不适，食欲降低，自觉脑子反应慢，夜眠早醒，情绪低落，感觉没意思，院外一直服用米氮平30mg/日，氯硝西泮4mg/日，劳拉西泮0.5mg/日，丙戊酸镁缓释片0.5g/日，效果无明显改善，近3天病情加重，为求诊治自行来我院住院治疗。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞6人，行5,1哥3姐1弟，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格外向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，24岁结婚，育有1女1子，健在。月经史：已绝经。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触合作，语速语量适中，思维尚连贯，否认存在幻觉及妄想内容，自诉周身不适，乏力，对什么都没有兴趣，感觉脑子反应慢，注意力集中，自知力部分存在，情绪低落，情感反应协调，对治疗、护理合作，夜眠欠佳，食欲降低。初步诊断：中度抑郁发作。诊断依据：1.患者女性，57岁。2.患者病程1年，近3天加重3.目前精神检查：意识清晰，定向力完整，接触合作，语速语量适中，情绪低落，诉躯体不适，兴趣减退，乏力，夜眠差，食欲降低，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合中度抑郁发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，院外一直服用药物，继续服用米氮平30mg/日起始，根据病情变化调整剂量，因院外睡眠欠佳故给予氯硝西泮2mg/日以助眠，给予劳拉西泮0.5mg早中抗焦虑。患者诉胃部不适，给予西米替汀及维生素B6静点日一次。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。