急性肾功能不全-医联

主诉病史

患者，女，81岁主诉: 乏力纳差20余天现病史: 患者20余天前无明显诱因下出现乏力、纳差，伴夜尿增多，约4-5次/晚，大便次数增多，约2-3次/天，偶解水样便，未见黑便、血便，当时患者无发热，无恶心呕吐，无尿急尿痛，无泡沫尿肉眼血尿，无腹胀腹痛，颜面部及双下肢无明显水肿，小便量无明显减少，无口腔溃疡，无光过敏，四肢关节无疼痛不适，皮下无瘀斑瘀点，未接触。患者遂于当地医院就诊，查尿常规示：蛋白（-）白细胞弱阳性潜血（-），肾功能示：肌酐165mmol/L，尿酸0.71mmol/L，尿素16mmol/L，考虑急性肾功能不全，予以阿魏酸哌嗪、谷胱甘肽、贝前列素等治疗。患者夜尿次数减少（约2次/晚），但乏力纳差症状无明显好转，2016-10-23查血肌酐232mmol/L，尿酸0.92mmol/L，血常规示血红蛋白123g/L、血小板计数94*10^9/L。建议患者转上级医院进一步就诊。现患者为进一步明确诊断及评估病情收治入院。发病以来，患者神清，精神萎，胃纳差，夜眠一般，小便如上述，大便无殊，体重无明显增减。追问病史，患者发病前9月初觉双足疼痛，自行服用“痛风灵”1天治疗，疼痛好转未再服。

查体辅查

查体： T36.7℃、P80次/分、R20次/分、BP148/66mmHg，神志清，精神可，皮肤未见黄染及出现点，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，右侧肢体肌力正常。辅助检查： 1.肾脏情况【尿常规】白细胞阴性(-)，蛋白质阴性(-)，红细胞(镜检) 0/HP 【24小时尿蛋白】 25mg/24h，24H尿糖 0.21mmol/24h，24H尿量 0.30 【肝肾功能】总蛋白 55↓g/L，白蛋白 32↓g/L，尿素 10.6↑mmol/L，肌酐 126↑μmol/L，尿酸 613↑μmol/L，估算肾小球滤过率 37.6ml/min/1.73m2（10.31）【肝肾功能】总蛋白 45↓g/L，白蛋白 26↓g/L，尿素 5.7mmol/L，肌酐 96μmol/L，尿酸 351μmol/L，估算肾小球滤过率 51.4ml/min/1.73m2（11.4）【双肾B超】双肾弥漫性病变，形态偏小，符合内科肾疾（右肾86*39mm；左肾81*33mm） 2.继发因素【免疫功能】免疫球蛋白IgG 1130mg/dl，免疫球蛋白IgA 199mg/dl，免疫球蛋白IgM 102mg/dl，免疫球蛋白IgE 12.4IU/mL，补体C3 90mg/dl，补体C4 21mg/dl 【轻链】轻链κ 9.530g/L，轻链λ 3.54g/L，KAP/LAM 2.692 【抗肾小球基底膜抗体】 0 【ANCA】P-ANCA 阴性(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（PR3） 0，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（MPO） 0，C-ANCA 阴性(-) 【抗核抗体+ENA抗体】抗核抗体(IFA) 阴性(-)，抗双链DNA IgG(ELISA) 67.7IU/mL，抗RNP/Sm抗体(印迹法) 阴性(-)，抗Sm抗体(印迹法) 阴性(-)，抗SSA抗体(印迹法) 阴性(-)，抗Ro-52抗体(印迹法) 阴性(-)，抗SSB抗体(印迹法) 阴性(-)，抗SCL-70抗体(印迹法) 阴性(-)，抗PM-Scl抗体(印迹法) 阴性(-)，抗Jo-1抗体(印迹法) 阴性(-)，抗着丝点蛋白B抗体(印迹法) 阴性(-)，抗增殖细胞核抗原抗体(印迹法) 阴性(-)，抗双链DNA抗体(印迹法) 阴性(-)，抗核小体抗体(印迹法) 阴性(-)，抗组蛋白抗体(印迹法) 阴性(-)，抗核糖体P蛋白抗体(印迹法) 阴性(-)，抗线粒体-M2抗体(印迹法) 阴性(-)，抗心磷脂IgG(ELISA) <2GPL/ml，抗心磷脂IgM(ELISA) <2MPL/ml，抗环瓜氨酸肽抗体IgG(ELISA) 1 【胸部CT】诊断意见:右肺上叶淡薄小结节，右肺中叶及下叶背段斑片模糊影；双侧少许胸腔积液；主动脉壁钙化；冠脉走行区状致密影。请结合临床及其它检查，随访。附见双侧甲状腺肿大，建议超声检查。【下腹部CT】诊断意见:腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁弥漫钙化，腹主动脉下段局部呈瘤样扩张，建议进一步主动脉CTA检查；双侧子宫角旁条状高密度影，血管壁钙化？请结合临床，随访。【上腹部CT】诊断意见(童国海):右肝后叶囊性灶；肝硬化；脾脏增大；双肾萎缩；腹主动脉及其分支管壁钙化；附见腰椎退变。请结合临床，随访。

诊断处理

诊断: 1、急性肾功能不全 2、慢性肾脏病3期 3、高血压 4、冠状动脉搭桥术后状态 5、主动脉钙化(腹主动脉、髂总动脉壁) 6、高尿酸血症 7、腹主动脉扩张(瘤样可能) 8、脑梗死后遗症诊疗经过：患者老年女性，因乏力纳差20余天入院。外院曾查肾功示肌酐最高达232μmol/L。本次入院后查尿蛋白阴性、镜检红细胞0；24h尿蛋白定量25mg；24h尿六联蛋白未见异常，肝肾功能示白蛋白32g/L、肌酐126μmol/L、尿素10.6mmol/L、尿酸613μmol/L、估算肾小球滤过率37.6ml/min；血常规示血红蛋白119g/L。M蛋白、抗GBM抗体、ANCA、抗核抗体、抗双链DNA、ENA抗体均阴性；免疫功能正常。监测24h动态血压提示血压波动在146/68mmHg -92/43mmHg之间（现服用苯磺酸氨氯地平片2.5mg qd），B超示双肾弥漫性病变，形态偏小，符合内科肾疾（右肾86*39mm；左肾81*33mm）。患者本次急性发病，查尿蛋白阴性，无明显贫血，无明显钙磷代谢紊乱，入院后复查肾功能示肌酐明显下降，此次病变首先考虑为急性肾损伤。病因考虑ARB类药物导致的肾灌注不足可能给予还原型谷胱甘肽抗氧化、前列地尔改善微循环促进肾脏恢复。因患者尿酸偏高，给予非布司他降尿酸治疗。另外患者有支架置入术史，予以异乐定口服改善冠脉供血。查腹部CT提示腹主动脉及双侧髂总动脉壁弥漫钙化，予以加用立普妥稳定斑块治疗。患者CT平扫提示腹主动脉下段局部呈瘤样扩张，介入科会诊后建议建议行腹主动脉及双侧髂动脉CTA明确局部血管情况，明确有无手术指征，但CTA检查需造影剂应用，可能进一步加重肾损害，患方商榷后要求暂不完善检查。11.4复查肾功能示尿素 5.7mmol/L，肌酐 96μmol/L，尿酸 351μmol/L，估算肾小球滤过率 51.4ml/min/1.73m2。现患者病情平稳，肾功能明显好转，上级医师查房后指示今日出院。

随访讨论

1.注意休息，预防感染，禁用肾毒性药物，监测血压 2.出院带药：阿司匹林肠溶片100mg/片每日1次每次1片口服立普妥片20mg/片每晚1次每次1片口服异乐定片50mg/片每日1次每次1片口服贝前列素钠片20μg/片每日3次每次1片口服苯磺酸氨氯地平片5mg/片每日1次每次半片口服（根据血压情况调整）门诊配药：碳酸氢钠片500mg/片每日3次每次2片口服非布司他片40mg/片隔日1次每次半片口服 3.出院后2周复查血常规、肝肾功能电解质、DIC等 4.出院后介入科门诊随诊，尽早完善腹主动脉及双侧髂动脉CTA明确局部血管情况 5.肾内科门诊定期随访，若有不适及时就诊