慢性肾功能不全急性加重-医联

主诉病史

患者，女， 60岁主诉：双下肢浮肿1月余。现病史：患者1月前无明显诱因下出现双下肢凹陷性浮肿，偶有双侧膝关节酸痛，无腰酸、发热，无光过敏、皮肤紫癜，自诉夜尿次数增加半年余，约10多次/晚，尿量不多，于4月22日因垂体良性肿瘤复查至医院内分泌科就诊，尿常规：尿蛋白（3+），尿隐血（3+），肾功能：肌酐 447.1umol/L，尿素 28.97mmol/L，尿酸 558.4umol/L，血常规：白细胞 4.51*10^9/L，红细胞 2.73*10^12/L，血红蛋白 76g/L，血小板 56*10^9/L，甲状腺功能：T4 61.31nmol/L，TSH 7.434mIU/L，泌乳素 189.95ng/mL，超声提示右肾略小、双肾回声改变，建议患者肾内科就诊，于4-23收住肾内科病区，4-24肾功能：肌酐 442.0umol/L，尿素 25.11mmol/L，尿酸 587.6umol/L，肝功能：总蛋白 58.9g/L，白蛋白 34.9g/L，血脂：甘油三酯 1.31mmol/L，总胆固醇 3.98mmol/L，磷 1.83mmol/L，予速尿利尿消肿，蔗糖针、重组人红细胞素、维生素B纠正贫血，凯时改善微循环等治疗，经治疗后水肿较前有所消退，现患者为进一步诊治，收治入院。追问病史，患者发现垂体良性肿瘤1年余，患者有长期疫区居住史，曾有血吸虫病史，既往无高血压、糖尿病等其他慢性病史。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。

查体辅查

查体：T 36.4℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 161/93mmHg。神清，气平，精神可，贫血貌，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，HR 78bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肾区扣痛（-），双下肢无明显水肿。主要化验结果：【24h尿蛋白总量】 2015-4-30 24h尿微量蛋白：尿量 1100ml ，24h尿总蛋白 2088.9mg/24h H。 2015-5-2 24h尿微量蛋白：尿量 700ml L，24h尿总蛋白 1836.1mg/24h H。 2015-5-4 24h尿微量蛋白：尿量 900ml L，24h尿总蛋白 2263.5mg/24h H。【尿微量蛋白】2015-4-29 尿α1-微球蛋白 145mg/l H，尿转铁蛋白 67.9mg/L H，尿微量白蛋白 1940.0mg/l H，尿B2-微球蛋白 63.40mg/l H，尿免疫球蛋白G 253mg/L H。 2015-4-30 尿α1-微球蛋白 121mg/l H，尿转铁蛋白 60.1mg/L H，尿微量白蛋白 1710.0mg/l H，尿B2-微球蛋白 64.60mg/l H，尿免疫球蛋白G 239mg/L H。【尿微量蛋白系列】2015-4-30 RBP 1.36ug/ml H，Alb 2620ug/ml H，IgG 100ug/ml H，NAG 95.0U/L H。【尿常规】2015-4-29 尿蛋白(PRO) 200mg/dl H，白细胞 2.1/HP ，红细胞 16.3/HP H。 2015-4-30 尿蛋白(PRO) 200mg/dl H，白细胞 3.0/HP ，红细胞 43.8/HP H。 2015-5-1 尿蛋白(PRO) 500mg/dl H，白细胞 0.6/HP ，红细胞 6.5/HP H。【肾功能】2015-4-29 肌酐 474.0umol/L H，尿素氮 21.70mmol/L H，尿酸 597.00umol/L。 2015-4-29 肌酐 470.2umol/L H，尿素氮 24.90mmol/L H，尿酸 606.00umol/L H。 2015-4-30 肌酐 438.4umol/L H，尿素氮 20.70mmol/L H，尿酸 555.00umol/L H。【eGFR】2015-4-29 EGFR-EPI 8，EGFR-MDRD(4) 8。【肝功能】2015-4-29 白蛋白 42.3g/L ，谷丙转氨酶 23.0IU/L ，谷草转氨酶 24.0U/L ，乳酸脱氢酶 166U/L ，总胆红素 11.10umol/L ，直接胆红素 4.3umol/L 。【血脂】2015-4-29 甘油三酯 1.40mmol/L ，总胆固醇 4.75mmol/L ，高密度脂蛋白 1.82mmol/L ，低密度脂蛋白 2.55mmol/L 。【血常规】2015-4-29 白细胞计数 2.68X10^9/L L，红细胞计数 2.64X10^12/L L，血红蛋白 78g/L L，嗜中性细胞% 74.6% H，血小板计数 60X10^9/L L。【网织红细胞】2015-4-29 网织红细胞分析(RET)检验报告：网织细胞计数 0.068，未成熟RET指数 7.1% ，网织红细胞百分比 2.560H。【C反应蛋白】2015-4-29 高敏C反应蛋白 0.84mg/l 。【红细胞沉降率（ESR）】 2015-4-29 血沉 24H。【降钙素原】2015-4-29 降钙素原 0.199ng/ml 。【血气分析】2015-4-29 标准碳酸氢根浓度 23.3，Na+ 141mmol/L ，K+ 4.6mmol/L ，CL- 107mmol/L ，PH 7.366。【电解质】2015-4-29 钠 141mmol/L ，钾 4.4mmol/L ，氯 98mmol/L L。【磷钙】2015-4-29 磷 1.38mmol/L ，钙 2.260mmol/L 。【PTH】 2015-4-30 PTH 213.70pg/ml H。【D-二聚体、出凝血系列】2015-4-29 D-二聚体 0.440ug/ml ，纤维蛋白降解产物 1.20ug/ml 。凝血酶原时间 11.5秒，部分凝血活酶 26.8秒，纤维蛋白原 2.62g/l ，凝血酶原INR 0.99R ，凝血酶时间 17.6秒。【粪常规+隐血】2015-5-2 粪隐血试验阴性。【空腹血糖】2015-4-29 4.96mmol/L 。【二小时血糖】 2015-4-30 8.56mmol/L H。【糖化血红蛋白】2015-4-30 糖化血红蛋白 5.0% 。【肌钙蛋白】 2015-4-29 肌钙蛋白(TropI) 0.01。【B型钠尿肽(BNP)】2015-4-29 B型钠尿肽 311.00pg/ml H。【肌酸激酶】2015-4-29 肌酸激酶 28IU/L L。【乙肝】2015-4-30 乙肝表面抗原（YP） 0.00(-)IU/ml ，乙肝表面抗体（YP） 34.60(+)mIU/ml ，乙肝核心抗体（YP） 8.84(+)S/CO ，乙肝e抗原（YP） 0.331(-)S/CO ，乙肝e抗体（YP） 0.02(+)S/CO 。【戊肝】2015-5-4 戊肝IgM抗体阴性。【丙肝抗体】2015-4-30 丙肝抗体 0.177 (-)S/CO 。【HIV抗体(全套)】 2015-4-30 HIV（Ag/Ab）检测 0.10(-)S/CO 。【梅毒确诊试验】2015-4-30 梅毒确诊试验阴性。【补体】2015-4-29 补体C3 0.763g/l L，补体C4 0.25g/l 。【血液lam链】2015-4-29 血液lam链 2g/l 。【血kap链】 2015-4-29 血kap链 3.55G/L 。【免疫球蛋白】2015-4-29 免疫球蛋白M 1.48g/L ，免疫球蛋白A 2.35g/L ，免疫球蛋白G 14.40g/L 。【自身抗体】2015-4-30 anti-dsDNA 7.15IU/ml H。 2015-4-30 MPO-ANCA 11.94H，PR3-ANCA 0.09。 2015-4-30 抗核小体检测 0.04。 2015-5-4 抗肾小球基底膜IgG抗体 0.06INDEX 。【肿瘤指标】2015-4-30 甲胎蛋白 1.65ng/mL ，癌胚抗原 4.92ug/L H，糖类抗原199 13.47u/ml ，糖类抗原125 18.12u/ml 。糖类抗原50 17.7U/ml 。【铁】 2015-4-29 铁 7.20umol/L L。总铁结合力 33.8umol/L L。铁蛋白 339.9ng/ml H。【抗核抗体】2015-4-30 核型阴性，滴度1 阴性，抗U1RNP 阴性，抗SSA/Ro 阴性，抗SSB/La 阴性，抗Jo-1 阴性，抗Sc1-70 阴性，抗核糖体阴性，IgG型阴性GPL/ml ，IgM型阴性MPL/ml ，抗Sm 阴性，滴度2 阴性，滴度3 阴性，抗双链DNA抗体阴性IU/ml 。【胱抑素C】2015-4-29 胱抑素C 4.19mg/L H。【蛋白电泳】2015-4-29 α1球蛋白(M) 4.50% ，α2球蛋白(M) 8.40% ，β1球蛋白(M) 4.70% ，β2球蛋白(M) 4.90% ，电泳-白蛋白(M) 57.40% ，γ球蛋白(M) 20.10% 。 2015-4-30 免疫固定蛋白电泳未见单克隆条带。【甲状腺功能】2015-4-30 T3 1.05nmol/L ，TPO-Ab 15.49IU/mL ，T4 120.20nmol/L ，FT3 3.82pmol/L ，FT4 15.65pmol/L ，TSH 7.34mIU/L H。。【维生素B12】2015-4-30 424.00pg/ml 【尿本周氏蛋白】2015-4-29 阴性。特殊检查： 2015-4-29【心电图】：1.窦性心律；2.正常心电图。【心脏彩超】：左室弛张功能减退，EF 62%。【肾脏输尿管膀胱超声】：1.双肾外形偏小，右肾65*33mm，左肾77*33mm，双肾损害图像；2.输尿管、膀胱目前未见明显异常。【肾动静脉超声】：双肾血流偏少，肾动脉流速曲线目前未见明显异常。【双下肢动静脉超声】：1.双下肢动脉内膜面稍毛糙；2.双下肢深静脉管腔通畅。【颈动脉超声】：双侧颈动脉内膜面稍毛糙。【甲状腺超声】：甲状腺左叶结节（TI-RADS 3级）；2.双侧颈部目前未见明显肿大淋巴结图像；3.双侧甲状旁腺区目前未见明显异常。 2015-4-30【胸部CT平扫】：1.右肺下叶小结节（内见空泡征），两肺下叶渗出，请随访；2.右肺中叶纤维条索灶；3.两侧胸膜增厚；4.纵隔淋巴结肿大，心影增大，心包少量积液。【上下腹部CT平扫】：1.肝硬化，脾大，少量腹水；2.脾脏钙化灶。

诊断处理

诊断：慢性肾功能不全急性加重垂体良性肿瘤高血压肺部感染肝硬化脾大甲状腺结节治疗：予拜新同控制血压，碳酸氢钠纠酸，肾衰宁排毒，黄芪益气，左卡改善代谢，凯时改善循环，兰索拉唑护胃，速立菲、利血宝纠正贫血，头孢他啶抗感染等对症治疗。

随访讨论

现患者无发热、无胸闷气促，无恶心呕吐、无腹痛腹泻，尿量700ml-1100ml/d。