下载或打开 医联APP 查看完整评论
立即下载
打开APP
多发伤
主诉 病史
本次因“车祸致伤头面部及全身多处部位30余分钟”入院。患者于入院前30余分钟下晚自习骑车回家途中不幸与前方静止的卡车他车相撞，被抛至路旁，当即头部落地，头面部及口鼻腔出血不止，同时伴意识丧失，同学发现后遂即拨打120急送我院急诊科就诊，立即予开放静脉抢救通路，积极扩容补液等对症处理，急诊行头胸腹部CT检查提示：双侧额叶多发挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、颅骨多发骨折合并气颅、副鼻窦腔积血、左侧额部及眼睑皮下血肿伴积气；左肺多发渗出，考虑挫伤；腹部CT平扫未见明显外伤性改变。现拟“特重型颅脑损伤、肺挫伤、创伤性休克”收住我科加强监护治疗。创伤过程中有呕吐、抽搐、大小便失禁本次创伤前胃纳饮食正常，大小便正常，既往体健。
查体 辅查
查体：T35.5℃、R31次/分、P113次/分、BP144/76mmHg、SpO280%，昏迷，GCS评分7分，颜面部及双侧眼睑周围软组织青紫肿胀明显，以左侧为甚，左侧眉弓、眼角及左侧口角可见多处不规则挫裂伤口，有活动性出血，右侧瞳孔直径约6.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔无法查视，鼻腔及口腔可见大量鲜红色血性液体及血凝块，双侧外耳道有出血，口腔内牙龈口底黏膜撕裂，上颌至软腭处破裂，伴出血；颈软，无抵抗，气管居中；胸廓对称，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性啰音，心率113次/分，律尚齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音；腹平，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分；四肢肌张力适中，肌力无法配合检查，疼痛刺激右侧肢体有屈曲反应，左侧肢体反应差，双侧Babinski征阳性。辅助检查：本院头颅CT(0217017)提示：双侧额叶多发挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血、颅骨多发骨折合并气颅、副鼻窦腔积血、左侧额部及眼睑皮下血肿伴积气；胸部CT(0217017)提示：左肺多发渗出，考虑挫伤；腹部CT（0217017）提示：平扫未见明显外伤性改变。床旁腹部超声检查提示：1、肝脾双肾目前所见范围未见明显外伤性声像图改变；2、腹盆腔目前未见明显积液。
诊断 处理
一、特重型颅脑损伤：原发性脑干损伤、脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、颅骨多发性骨折合并气颅；二、肺挫伤；三、创伤性休克；四、头面部软组织挫裂伤。 入科时口鼻腔内大量鲜血活动性血性液体及血凝块，为改善患者呼吸功能，防止窒息，加强气道保护，予紧急气管插管机械通气治疗；建立深静脉抢救通路，监测中心静脉压，积极扩容补液对症治疗，应用血管活性药物维持血流动力学稳定；完善血常规、凝血功能、生化及动脉血气分析等实验室检查，同时行床旁腹部超声检查，进一步了解病情；严密观察神志瞳孔及生命体征变化情况；控制颅内压，减轻脑水肿，脑保护对症支持治疗；抑酸护胃预防应激性溃疡，应用抗生素预防感染性并发症；维持水电解质酸碱平衡及内环境稳定；联系输血科给予成分输血治疗，纠正失血性休克，补充凝血因子，改善凝血功能；神经外科会诊建议密切观察生命体征及意识瞳孔变化，短时复查CT，同时做好必要时急诊手术相关准备，目前拟复查头胸部CT检查；耳鼻咽喉科会诊给予双侧前鼻孔填塞处理；口腔科会诊给予严密部清创缝合，口腔内建议采用纱布填塞止血，全身给予补液、扩容、输血治疗，病情稳定可予行上下颌骨三维CT检查。
发布于 17-05-12 16:06