主诉 病史

女性，7岁 主诉 发现双乳增大约1月。 既往史 G2P1足月顺产，出生体重3.2Kg。 入院专科查体 身高130.1cm，体重29Kg，右乳B2期，左乳 B2期，乳晕无明显加深，外阴幼稚，未见阴毛生长。 后续查体 无 病程记录 4.26患者因“发现双乳增大约1月”入院。入院后查体发现右乳B2期，左乳 B2期，乳晕无明显加深，外阴幼稚，未见阴毛生长。入院后查性激素基础值：睾酮1.20 nmol/L，催乳素 440.52 uIU/ml，卵泡生成素 0.88 IU/L，促黄体生成素 0.00 IU/L，孕酮 0.98 nmol/L，雌二醇 106.06 pmol/L；ACTH：31.90ng/L；皮质醇（8am,4pm）：566nmol/L，477nmol/L。LHRH激发试验：30分钟：FSH 7.83IU/L，LH 2.83IU/L，LH/FSH比值0.36；60分钟：FSH 10.73IU/L，LH 3.03IU/L，LH/FSH比值0.28；90分钟：FSH 12.03IU/L，LH 3.14IU/L，LH/FSH比值0.26。骨龄片：左手腕骨化中心出现10/10颗，豆突出现，尺骨茎突不明显，籽骨未现，各掌指骨骨骺线未闭合，尺桡骨远侧骨骺线未闭合。子宫B超：子宫大小35.3*7.9*11.1mm，宫腔线居中，左侧卵巢24.9*9.5*12.8mm，右侧卵巢25.3*12.3*12.1mm，双侧卵巢内探及多个小卵泡样回声，左侧最大一个4.5mm，右侧较大一个4.0mm。双乳B超：右侧乳腺腺体厚约5.6mm，左侧乳腺腺体厚约2.2mm。4.27查头颅MRI：平扫未见明显异常。患儿于4.28出院。 检验记录 2015-04-26 性激素基础值 ： 睾酮1.20 nmol/L，催乳素 440.52 uIU/ml，卵泡生成素 0.88 IU/L，促黄体生成素 0.00 IU/L，孕酮 0.98 nmol/L，雌二醇 106.06 pmol/L。 2015-04-26 ACTH ： 31.90ng/L。 2015-04-26 皮质醇（8am,4pm） ： 566nmol/L，477nmol/L。 2015-04-26 血糖 ： 4.90mmol/L。 2015-04-26 类胰岛素样生长因子 ： IGF-1 153.00ug/L，IGFBP-3 3.92mg/L。 2015-04-26 LHRH激发试验 ： 30分钟：FSH 7.83IU/L，LH 2.83IU/L，LH/FSH比值0.36；60分钟：FSH 10.73IU/L，LH 3.03IU/L，LH/FSH比值0.28；90分钟：FSH 12.03IU/L，LH 3.14IU/L，LH/FSH比值0.26。 检查记录 2015-04-25 骨龄片 ： 左手腕骨化中心出现10/10颗，豆突出现，尺骨茎突不明显，籽骨未现，各掌指骨骨骺线未闭合，尺桡骨远侧骨骺线未闭合。 2015-04-26 子宫B超 ： 子宫大小35.3*7.9*11.1mm，宫腔线居中，左侧卵巢24.9*9.5*12.8mm，右侧卵巢25.3*12.3*12.1mm，双侧卵巢内探及多个小卵泡样回声，左侧最大一个4.5mm，右侧较大一个4.0mm。 2015-04-26 双乳B超 ： 右侧乳腺腺体厚约5.6mm，左侧乳腺腺体厚约2.2mm。 2015-04-27 头颅MRI ： 平扫未见明显异常，建议必要时增强检查。 患儿7岁2月，双乳大1月，性早熟诊断明确。目前左手腕10/10，尺骨茎突不明显，身高130.1cm，生长臂力受损不显著，又LHRH激发后，LH峰值3.14IU/L，LH/FSH比值0.26（不高），不提示青春期快速进展，故暂时不需要用GnRHa治疗，但子宫、卵巢B超显示已进入青春期，需要定期复查（3-6个月）随访；患儿体重29kg，偏胖，需要适当控制，请平衡膳食，多做纵向运动，保证夜间睡眠。 讨论 性早熟，是指女孩在 8 岁前，男孩在 9 岁前呈现出第二性征的情况。 性早熟的发病原因目前尚不明确，研究提示可能与遗传、宫内发育环境、营养、地域及环境、内分泌干扰物的接触等多种因素有关，且女童性早熟的检出率远远高于男童，是男童的 9 倍。 性早熟的分类 分为完全性早熟和不完全性早熟。 1. 完全性早熟：按照下丘脑-垂体-性腺轴是否提前发动，分为中枢性性早熟和外周性性早熟。 （1）中枢性性早熟：又称真性性早熟，为下丘脑-垂体-性腺轴发动提前引起。性发育的过程和正常青春期发育一致，只是年龄提前。 （2）外周性性早熟：多由性腺肿瘤、肾上腺疾病、使用含激素药物、食物、化妆品等因素引起，而无下丘脑-垂体-性腺轴提前发动。 2. 不完全性早熟：为性早熟的变异，表现较单纯，分为单纯性乳房发育、单纯性阴毛早现、单纯性早初潮等。 性早熟的治疗 目前国内外对中枢性性早熟的治疗研究较多，这类性早熟患者由于上述各种原因，提前激活了人体下丘脑-垂体-性腺轴功能，下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素的分泌和释放量，导致性腺发育、分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现、功能成熟。 治疗方式主要为促性腺激素释放激素类似物的应用，通过受体下降调节抑制垂体-性腺轴，使黄体生成素和卵泡刺激素分泌减少，从而控制性发育，改善成人期身高。 1. 用药指征 明确诊断为中枢性性早熟患儿，同时生长潜能明显受损但有剩余生长潜能，即骨龄明显超前而骺端尚未融合者。适用于： （1）女孩 8 岁前乳房增大、10 岁前出现初潮，男孩 9 岁前睾丸增大，并出现其它第二性征。 （2）骨龄较实际年龄提前至少 1 年半甚至 2 年以上，同时女童不大于 11.5 岁、男童不大于 12.5 岁。 （3）预测成年期最终身高过低，如女童低于 150 cm、男童低于 160 cm，或者明显低于其遗传靶身高减 2 个标准差者。 （4）骨龄大于身高年龄，或以骨龄判断的身高低于正常参考值两个标准差者。 （5）促性腺激素释放激素激发试验结果，黄体生成素（LH）的峰值超过卵泡刺激素（FSH）的峰值，即 LH/FSH ＞1。 对于乳房早发育的女孩，必须在治疗前观察其发育进展的情况，如果乳房时大时小、骨龄愈合加速不明显，多为部分性性早熟，不必使用促性腺激素释放激素激动剂进行治疗。但若发展迅速，达到适用指征时就可以考虑用治疗。在治疗前，还需作头颅蝶鞍部位的 CT 或 MRI、最好是增强法，以排除中枢肿瘤。一旦发现肿瘤，应针对肿瘤进行必要的手术摘除。 2. 药物种类及剂量 目前主要应用的药物有曲普瑞林和亮丙瑞林。 （1）曲普瑞林 为天然促性腺激素释放激素 10 肽的第 6 位 L-甘氨酸被 D-色氨酸替代。主要用于肌肉注射，应用剂量较小。首剂一般为 80 ～ 100 μg/kg，2 周后可以加强 1 次，以后每 4 周左右 1 次，剂量 60～80 μg/kg。 主要副作用：男性多潮热、性欲下降、阳萎，与血浆睾酮降低有关，女性子宫内膜异位症症状 (盆腔痛、痛经) 加重，1～2 周后消失。儿童也有报导出现过敏反应，如荨麻疹、皮疹、瘙痒，罕有 Quincke 水肿发生。 （2）亮丙瑞林 为天然促性腺激素释放激素 10 肽的第 6 位 L-甘氨酸被 D-亮氨酸替代。应用剂量较大，常采用皮下注射醋酸亮丙瑞林 30 mg/kg，根据患者症状可增量至 90 mg/kg。不良反应与曲普瑞林类似。 总的说来，两种药物应用时剂量需个体化，同时根据性激素水平的变化、骨龄变化、年龄的增长进行适当调整 。 3. 疗效监测方式 （1）治疗过程中每 2～3 个月检查第二性征、测量身高； （2）首剂 3 个月末复查促性腺激素释放激素激发试验，如 LH 激发值在青春前期值则表示剂量合适； （3）此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇浓度或阴道涂片（成熟指数），男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。 （4）每 6～12 个月复查骨龄 1 次，女童同时复查子宫、卵巢 B 超 。 4. 疗程及停药 疗程一般至少需要 2 年。女童一般维持治疗到 10 周岁左右，在骨龄 12.0 ～ 12.5 岁时停止治疗；男童一般在骨龄 13.5 岁时停止治疗。 当接受治疗的患儿年龄追赶上骨龄、同时骨龄已达正常青春期启动年龄（＞8 岁）且预测身高可达到遗传靶身高时可以停止用药，使其性腺轴功能重新启动，同时定期随访。