主诉 病史

患者:女，58岁。以“右眼疼痛并眼睑下垂4天”为主诉入院。4天前无明显诱因出现右眼眶胀痛、眼睑下垂，视物重影，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无晨轻暮重，无心慌、胸闷，无意识及肢体活动障碍等症状。既往有"糖尿病"史10余年,未规律用药,血糖控制不佳； 2年来乏力、消瘦；双眼视物模糊、双足发凉、麻木1年.无药物过敏史。

查体 辅查

入院查体: T：36.3℃ P：73次/分 R：18次/分 BP：110/82mmHg。发育正常，营养良好，神志清，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率73次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢脊柱无畸形活动自如。神经系统检查：神志清，精神差，言语清晰，记忆力、计算力、注意力，定向力、理解力可。颅神经：粗侧嗅觉无异常。右侧眼睑稍下垂，右眼视力粗测下降。左侧视力正常，视野无缺损。双眼球居中，双侧眼球向各方向活动灵活充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。面部感觉无异常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。双耳听力正常，无眼震。无构音障碍、饮水呛咳。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中。双侧转颈耸肩有力。伸舌居中，无舌肌萎缩或震颤。四肢肌张力可，四肢肌力5级。双侧腱反射（++）对称，双侧Babinshki（-），全身深浅感觉无异常，自主神经系统无异常。 胸片示：两肺纹理增多。心脏彩超示：1.左室舒张功能减低。2.三尖瓣少量返流。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。颈部血管彩超示：未见明显异常。甲状腺彩超示：甲状腺实质弥漫性回声改变。头颅MRI示：小脑半球下缘颅骨内板下异常信号考虑①囊性病变 ②蛛网膜颗粒，暂不处理，定期复查。TCD、脑电图未见明显异常。急查尿常规示：酮体：1+，葡萄糖：4+。昨晚急查尿常规：酮体：+-，葡萄糖：4+。D-二聚体、凝血功能、尿微量白蛋白、肝功能、肾功能、血脂、C-反应蛋白、电解质未见明显异常。空腹血糖19.0mmol/L,糖化血红蛋白10.3%。同型半胱氨酸高。心肌酶示：HBDH轻微升高。血常规示：白细胞计数轻微降低，甲功正常。

诊断 处理

诊断：1.糖尿病合并痛性眼肌麻痹 2.2型糖尿病并酮症并周围神经病变并视网高同型半胱氨酸血症。 治疗：胰岛素强化控制血糖，补液、应用激素、活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。

随访 讨论

随访讨论：现入院第四天，患者眼痛明显缓解，眼睑下垂无明显好转，血糖不稳定，继续治疗。 痛性眼肌麻痹是一种原因不明的少见临床疾病，多认为是由于海绵窦非特异性炎症肉芽肿所导致的疾病，但仅少数病例得到证实，主要表现为眼眶疼痛和动眼、滑车、外展、三叉神经等功能障碍，皮质类固醇治疗有特效。痛性眼肌麻痹需与眼肌麻痹性偏头痛、痛性糖尿病性眼肌麻痹、垂体瘤卒中、以及颈内动脉瘤相鉴别。