糖尿病合并反复脑梗心梗-医联

主诉病史

患者因“发现血糖升高6年余，双侧肢体麻木半月”,由门诊拟诊“2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗死后遗症”轮椅入院。缘患者6年前因再发“脑梗死”于当地医院住院检查时发现糖尿病，监测血糖情况不详，并诊断为“2型糖尿病”，当时未发现口干尿多，形体消瘦等典型症状，有视物模糊，无肢体麻木，无四肢静息痛，无眼干，无发热恶寒，无气促气喘，无胸闷心悸等症状；治疗予“拜糖平50mg 每日三次”口服控制血糖，出院后控制血糖欠佳，未曾调整治疗方案。后反复因血糖升高住院治疗，曾用胰岛素治疗，效果不详。1月前患者因呕吐在广东省人民医院住院治疗，期间测空腹血糖约7mmol/L，餐后血糖15-19mmol/L，血糖控制欠佳，平素未规律监测血糖；半月前患者出现双侧肢体麻木，伴有双下肢发凉，无头晕头痛，无间歇性跛行，无腰痛。今日由家属送至我院门诊就诊，为求进一步系统诊治，门诊拟“2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑梗死后遗症”收住院。入院症见：患者神清，精神稍疲倦，右侧面部麻木，言语模糊，视物模糊，双侧肢体麻木发凉，右侧上下肢体偏瘫，持续性咳嗽，咳黄色稠痰，口干口苦，双下肢轻度浮肿。纳可，夜尿2-3次/晚，大便难解。既往1999年发现“高血压病”，最高收缩压压高达200mmHg，常规口服“代文80mg 1片每日一次”，收缩压控制140mmHg以下；1999年发现“冠状动脉粥样硬化性心脏病”并行支架植入术置入支架1枚，2008年发生“脑梗死”，右侧肢体偏瘫，而后自2006年-2008年先后于左侧颈动脉放入支架1枚，于心脏冠状动脉放入4枚，全身共放入支架6枚，常规口服“万爽力 1片每天三次”、“拜阿司匹林100mg 1片每日一次”、“波力维75mg 一片每日一次”，“立普妥20mg 1片每天一次”，已自行停用“波力维”1年；“乙型肝炎小三阳”20余年，未经规律专科治疗；“慢性支气管炎”10余年，平素咳嗽咳痰。

查体辅查

查体：血压：132/75mmHg，心率65次/分，被动体位，步态异常，呈偏瘫步态，语言模糊，双侧瞳孔等大等圆。舌头居中，咽无充血。双肺呼吸运动正常，语颤对称，叩诊清音，听诊双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音。心率86次/分，心律整齐，心音低，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧上下肢活动受限，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常。无关节肿胀，活动不受限，双下肢轻度凹陷性水肿，无静脉血管曲张，双侧足背动脉搏动减弱。双侧反射等神经生理性反射正常，右侧巴彬斯基氏征（+），双足底触痛觉减弱。辅助检查：血常规：淋巴细胞百分数:19.1%，单核细胞百分数:9.9%，嗜酸细胞百分数:12.6%；快速C-反应蛋白:25.3mg/L；降钙素原:0.23ng/ml；糖化血红蛋白比值:9.20%；血流变：红细胞压积:40.40，血沉:62.00，血沉方程K值: 199.78；脑钠肽:3530.00pg/ml；随机葡萄糖:9.13mmol/L；肝功能：直接胆红素:9.2μmol/L，碱性磷酸酶:189U/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇:0.96mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:2.63mmol/L，载脂蛋白A:0.94g/L；空腹 C-肽:3.56ng/ml；乙肝两对半:乙肝表面抗原定量:0.16IU/mL，乙肝E抗体定量:68.10Inh%，乙肝核心抗体定量:172.60C.O.I.；凝血四项：纤维蛋白原:4.780g/L。大便常规、尿常规、尿微量蛋白、肾功能、心肌酶、心肌标志物、男性肿瘤6项、同型半胱氨酸、空腹血清胰岛素、D-2聚体均未见异常结果。双侧颈动脉（含颈总、颈内、颈外）椎动脉彩色多普勒检查提示: 双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉粥样硬化并斑块形成。右侧颈总动脉及颈内动脉支架植入。双侧颈内动脉狭窄，左侧狭窄率为62.4%，右侧狭窄率为59.4%。双下肢动脉（含股、腘、胫前、胫后、足背）彩超检查提示: 双下肢动脉硬化并多发斑块及钙化斑点形成，右侧胫后动脉、胫前动脉血流速度偏低，余动脉血流速度尚可。泌尿系B超检查提示: 前列腺增生并少许钙化。肝、胆、胰、脾B超检查提示: 胆囊多发稍高回声团，考虑胆泥沉积或泥沙样结石可能？其它待排，请结合临床。脂肪肝（轻度）。心脏彩超（含心功能）检查提示: 高血压、冠心病(OMI)PCI术后：左房内径高值，左室稍增大，左室弛张功能减低。前间隔及前壁回声明显增强，室壁变薄，运动明显减低，余左室壁各节段运动均减低。二尖瓣轻度返流。左室收缩功能减低。请结合临床。经颅多普勒：1.两侧大脑前动脉、大脑中动脉血流速度增快；2.脑动脉硬化改变。颅脑CT、胸部CT：1、左侧大脑半球大面积脑软化灶形成。2、考虑慢性支气管炎、肺气肿，并双肺多发感染。3、主动脉及冠状动脉硬化并部分钙化斑内移。需行CTA检查，以明确有无夹层动脉瘤。心包少量积液。4、胆囊多发结石，并慢性胆囊炎可能。请结合临床。心电图：1.窦性心率，2.陈旧性前壁心梗；

诊断处理

诊断：1.2型糖尿病伴并发症 2.慢性支气管炎 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死支架植入术后心功能II级 4.脑梗死后遗症 5. 高血压3级（很高危组）6.乙肝表面抗原携带者 7.高尿酸血症 8.肺气肿 9.肺部感染 10.前列腺增生 11.胆囊结石 12.脂肪肝治疗：降糖、降脂、降压、改善循环，营养神经、降尿酸、抗感染等治疗。-

随访讨论

讨论：1.代谢综合征病人，需要综合管理血糖血压血脂，防止心脑血管并发症； 2.患者又有心梗、又有脑梗死，风险皆较高，那降压治疗的时候目标如何制定？