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发现宫颈病变1月余，宫颈锥切术后
主诉 病史
患者，女，51岁 主诉: 发现宫颈病变1月余，宫颈锥切术后 现病史: 1-0-2-1，初潮17岁，既往月经规律，5-7/25天，量中，痛经（-），LMP 2016-07-25。2016-06-15患者于当地医院查HPV阳性，进一步行阴道镜下宫颈活检，病理示：CINⅡ-III 级，累及腺体 。2016-07-19于我院行宫颈锥切，术后恢复可，予以出院。术后病理示：3-4点、9-10点高级别鳞状上皮病变累及腺体；7-8点、11-12点低级别鳞状上皮内病变；1-2点、5-6点黏膜慢性炎，局灶腺上皮鳞状化生；内口切缘、外口切缘、基底切缘，均未见鳞状上皮内病变累及。病程中患者无阴道异常流血，无白带增多，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无肛门坠胀感等症状。为求手术治疗，患者再次就诊我院门诊，门诊拟“宫颈鳞状上皮不典型增生”收入我院。 患者自发病以来，神清，精神可，胃纳可，夜眠可，二便无殊，体重无明显增减。
查体 辅查
妇科检查：外阴：已婚式；阴道：通畅；宫颈：术后改变；子宫：后位，正常大小，活动可，无压痛；附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。 辅助检查： 入院前： 2016-06-16 外院阴道镜下宫颈活检病理：（宫颈）CINⅡ-III 级，累及腺体。 2016-07-19 我院宫颈锥切病理：3-4点、9-10点高级别鳞状上皮病变累及腺体；7-8点、11-12点低级别鳞状上皮内病变；1-2点、5-6点黏膜慢性炎，局灶腺上皮鳞状化生；内口切缘、外口切缘、基底切缘，均未见鳞状上皮内病变累及。 入院后： 【妇科超声】子宫体范围：长 57， 厚 51， 宽 56。 内部回声：不均匀。前壁低回声直径26。后壁低回声数枚，最大直径22 。诊断意见:子宫肌瘤 。 2016-08-08 【止凝血】 R时间 4.30↓min K时间 2.20min α角 61.80deg 最大血 块强度 56.30mm 综合凝血指数 0.10 APTT 27.7秒 PT 11.2秒 INR 0.96 TT 18.50秒 Fg 2.2g/L 纤维蛋白降解产物 0.6mg/L D-二聚体定量 0.19mg/L 【妇科实性 激素】 过氧化氢 阴性(-) 唾液酸苷酶 阴性(-) 白细胞酯酶 阴性(-) 促卵泡生成素 6.44mIU/mL 促黄体生成素 6.80mIU/mL 泌乳素 21.79ng/mL 雌二醇 95.00pg/mL 孕酮 17.87ng/mL 睾酮 0.38ng/mL 【免疫】 甲胎蛋白 1.15ng/mL 癌胚抗原 3.81ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 0.60ng/mL 糖类抗原125 14.70U/mL 人附睾蛋白4 51.8pmol/L 糖类抗原199 11.50U/mL 【生化】 葡萄糖 4.20mmol/L 前白蛋白 222mg/L 丙氨酸氨基 转移酶 16IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶 18IU/L 碱性磷酸酶 36↓IU/L γ-谷氨酰基转 移酶 13IU/L 总胆红素 20.8μmol/L 直接胆红素 1.7μmol/L 总蛋白 62g/L 白蛋白 42g/L 钠 143mmol/L 钾 3.60mmol/L 氯 109↑mmol/L 胱抑素C 1.20↑mg/L 【激 素】 特异β人绒毛膜促性腺激素 0.03mIU/mL 2016-08-09【ABO血型】 AB型 Rh因子 阳性(+) 抗体筛选结果 阴性(-) 2016-08-12【血常规】 白细胞计数 6.17x10^9/L 中性粒细胞% 76.1↑％ 淋巴细胞% 17.8↓％ 红细胞计数 4.34×10^12/L 血红蛋白 133g/L 红细胞比容 0.385 血小板 计数 113×10^9/L 血小板平均体积 11.4fl【生化】 钠 139mmol/L 钾 3.21↓mmol/L 氯 104mmol/L 二氧化碳 24.0mmol/L 钙 2.14mmol/L 磷 1.15mmol/L
诊断 处理
诊断: 1、子宫颈鳞状上皮不典型增生(CIN Ⅱ-Ⅲ，锥切术后) 2、子宫良性肿瘤 治疗：患者为50岁围绝经期女性，考虑诊断：1. CINII-III.锥切术后2.子宫肌瘤。 有手术指征；患者围绝经期，已无生育要求，但要求保留卵巢，手术范围以全子宫+双侧输卵管切除为宜，术中送冰冻病理，如果发现妇科恶性肿瘤，需扩大手术范围。如果发现非本科系统疾病，则需要请相关科室的医生处理。入院后完善各项检查，于2016-08-11行腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除术，术 中探查子宫前位正常大小，表面凹凸不平，子宫前壁下段见肌瘤样膨出，子宫活动好，双 侧卵巢输卵管外观正常。手术顺利，术中出血少。术后尿色清。术后给予抗炎补液支持治疗，患者恢复良好，肠道功能已恢复，体温正常，准予出院。
随访 讨论
1.注意休息和营养。禁盆浴及房事及阴道超声3个月。 2.术后10天询问病理结果。 3.定期妇科门诊检查，初次复诊术后三个月，携带出院小结。
发布于 17-02-18 11:19