ACTH依赖性皮质醇增多症1例-医联

主诉病史

男，64岁间断排尿不畅6月，乏力3月，发现血钾水平低2月患者6月前饮酒后出现排尿不畅，就诊于外院予以导尿后可缓解。患者3月前无明显诱因出现乏力，未在意，未行系统诊疗。2月前患者因乏力、腹胀，为求系统检查至当地医院，完善相关检查提示血钾3.2mmol/L（3.5-5.3mmol/L），TPSA7.92ng/ml（0-4ng/ml），腹部CT（2016-11-14）提示双侧肾上腺不规则增粗，双肾囊肿胆囊结石。前列腺MR（2016-11-14）提示前列腺占位性病变伴精囊腺受侵可能性大，髂血管旁淋巴结增大。对症予以钾片口服治疗，乏力、腹胀症状缓解不明显。为明确前列腺占位性质，患者至北京三〇一医院完善前列腺细针穿刺，并加做免疫组化，结果提示：前列腺混合型低分化癌，部分为腺泡腺癌，部分为小细胞内分泌癌，右中外组织做免疫组化结果示：CK(+),Syn（大部分+），CgA（灶状+），CD56（大部分+），Ki-67（+＞75%），PSA(局灶+),AR(局灶+)。后患者乏力加重，出现面部及腿部水肿，就诊于当地医院，完善前列腺增强MR，结果提示：符合前列腺癌表现，精囊腺受侵；盆腔淋巴结肿大。盆腔CT提示前列腺增大，膀胱壁增厚，右侧盆腔局部肠管内高密度灶。全身骨显像未显异常。入院时血钾2.24mmol/L，予对症静脉联合口服补钾后症状不缓解，住院期间再次出现排尿不畅，予以导尿。因患者前列腺癌范围大，暂未行手术治疗，于12月13日始应用"诺雷德"、"康士德"药物治疗。现患者因低钾纠正不明显、乏力来我院，患者病来无明显头痛头晕，无胸闷胸痛，无心悸气短，腹胀明显，无明显腹痛腹泻。近来患者一般状况可，饮食好，睡眠稍差，精神可，乏力明显，以双下肢为重，二便如常，大便每日1次。患者发现血压升高2年，最高可达190/95mmHg，平日服用"卡托普利"25mg日3次控制在150/90mmHg水平。

查体辅查

患者以“间断排尿不畅6月，乏力3月，发现血钾水平低2月”入院，入院查体：P：78次/分，R16次/分，BP：150/90mmHg，T：36.5℃。神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血貌，口唇无发绀，无颜面潮红及深大呼吸。浅表淋巴结不明显，周身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，颈软。胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，双侧腋中线及腋后线可闻及细湿罗音，心浊音界正常，心率78次/分，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无明显脉搏短绌。外周大动脉搏动良好，外周血管征阴性。全腹平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，可见经尿道留置尿管。后腰正中可见8cm手术瘢痕，脊柱生理性弯曲存在，双下肢无浮肿，皮温温暖，无明显变温带。四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出，右下肢足背动脉较左侧弱。余查体未见明显异常。外院辅助检查：2016-11-14 （辽阳市第二人民医院）上腹部CT:肝脏左叶区多发不典型小血管瘤；双侧肾上腺不规则增粗；脾门区多发结节符合静脉曲张表现；双侧肾脏囊肿；胃部部分层面胃壁增厚，请结合临床。 2016-11-14（辽阳市第二人民医院）前列腺MR平扫：前列腺占位性病变伴精囊腺受侵可能性大；髂血管旁淋巴结增大：左髋关节腔积液。 2016-11-18（中国人民解放军总医院）病理结果：前列腺混合性低分化癌，部分为腺泡腺癌，部分为小细胞神经内分泌癌。本次入院后完善相关辅助检查，结果提示：经胸超声心动图+心功能:左室心肌肥厚；主动脉瓣退行性变；静息状态下左室整体收缩功能正常。肺部CT平扫:右肺炎症可能大，建议抗炎后复查；双肺及胸膜陈旧病变；左肺小结节，随诊观察；胆囊结石可能大，请结合腹部检查。垂体增强MR:垂体偏后部小结节，考虑微腺瘤可能性大；垂体后叶高信号未见显示，请结合临床及相关实验室检查结果。血细胞分析：WBC10.96*10~9/L，NE#9.17*10~9/L，NE%83.7%，HGB141g/L，PLT155*10~9/L。肝功：ALT21U/L，ALP72U/L，GGT19U/L，血清白蛋白测定ALB28.6g/L。凝血：PT12.5s，INR1.00，APTT28.8s，Fg2.24g/L。血脂：TG1.77mmol/L，TC7.35mmol/L，HDL-C1.88mmol/L，LDL-C4.91mmol/L。肾功：Cr49umol/L。离子：K+2.13mmol/L。心肌酶：AST15U/L，CK25U/L，LDH321U/L。BNP50pg/ml。CK-MB1.00ng/ml。cTnI0.024ng/ml。戊型肝炎抗体IgG（化学发光法）HEV-IgG1.24S/CO。骨代谢标志物(男)：VitD3 8.89ng/ml，B-Crosslaps1765.00pg/ml，Osteoc10.43ng/ml，PTH 66.33pg/ml，T-P1NP32.56ng/ml，Testo4.38nmol/L。甲功甲炎：FT3 2.3200pmol/L，TSH 0.2742mIU/L。血清肿瘤标志物:CEA4.34ng/ml，AFP3.72ng/ml，CA12-5 12.22U/ml，CA15-3 18.91U/ml，CA19-9 20.80U/ml。血气分析:PH值7.477，PaCO2 41.90mmHg，PaO2 74.00mmHg，HCO3act30.70mmol/L，BE(B)6.90mmol/L，SO2 94.40%。男性激素系列:AND33.10nmol/L，TES1.30nmol/L，DHS5.40umol/L，F-TEST10.31pmol/L，SHBG10.20nmol/L。雌性激素系列:PRG3.17nmol/L，UE3<0.24nmol/L，E2211.00pmol/L。T-PSA4.330ng/ml。FPSA0.455ng/ml。尿常规：PRO阴性，BLD阴性，NIT阴性，WBC1.47/HPF，BACT822/HPF。尿微量蛋白(5项)：b-MG(urine)4.63mg/L，a1-MG22.60mg/l，MA31.80mg/l，IgU4.67mg/l，TRU<2.06mg/l。皮质醇节律： ACTH-COR节律(第1套） ACTH-COR节律(第2套） 08:00 15:00 24:00 08:00 15:00 24:00 ACTH 28.73 24.72 24.12 ACTH 29.3 19.08 27.06 COR 1270 913.4 1001 COR 1574 1274 1416 醛固酮卧立位试验 (第1套） (第2套）卧位立位卧位立位 ALD 0.17 0.22 ALD 0.17 0.25 PRA 0.54 0.68 PRA 0.62 0.8 ATII 41 59 ATII 38 59 ARR 31.48 32.353 ARR 27.42 31.25 小剂量地塞米松抑制试验：　　　基础值　　8:00服药后　　8:15服药后 ACTH(pg/ml) 28.73 29.61 30.39 COR(nmol/L) 1270 1587 1576 大剂量地塞米松抑制试验：　　　基础值　　8:00服药后　　8:15服药后 ACTH(pg/ml) 28.73 30.80 30.49 COR(nmol/L) 1270 1750 1750 DDAVP 8:00 15min 30 min 45 min 60min 120 min ACTH(pg/ml) 27.21 30.40 29.78 29.33 29.91 25.83 COR(nmol/L) 1549 1529 1475 1471 1447 1443 改良季氏法： 6-9点 9-12点 12-15点 15-18点 18-21点 21-次日6点尿比重 1.013 1.014 1.011 1.013 1.009 1.008 尿渗透压 510 550 430 507 357 350（mOsm/Kg.H20）尿量 300 400 1500 500 1500 2700（ml）血尿钾同步:第一套：72.68mmol/L×3.5L＝254.38mmol；第二套：85.18 mmol/L×2.4L＝204.432mmol。入院后血钾水平及补钾方案如下：时间血钾（mmol/L）补钾方案 12-28（入院） 2.6 静脉3g 12-28（补钾后）2.89 静脉1.5g 12-29（晨） 2.13 静脉4.5g+口服钾水12g 12-29（夜班） 4.07 静脉3g+口服钾水12g 12-30（晨） 3.01 静脉3g+口服钾水12g 12-31（晨） 2.99 口服钾水12g 01-01（晨） 4.15 口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg 01-02（晨） 2.74 静脉1.5g+口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg 01-03（晨） 2.07 静脉3g+口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg 01-04（晨） 3.49 口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg 01-05（晨） 2.95 口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg 01-06（晨） 2.54 口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg+螺内酯20mgTid 01-06(夜班) 4.23 01-07（晨） 2.77 口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg+螺内酯20mgTid 01-08（晨） 2.67 静脉1.5g+口服钾水12g+门冬氨酸钾镁片216mg +螺内酯20mgTid 01-09（晨） 2.69 口服钾水15g+门冬氨酸钾镁片216mg+螺内酯40mgTid 01-10（晨） 3.7 口服钾水15g+门冬氨酸钾镁片216mg+螺内酯40mgTid

诊断处理

诊断：ACTH依赖性皮质醇增多症;前列腺癌（混合型低分化癌，部分为腺泡腺癌，部分为小细胞内分泌癌）;原发性高血压1级（中危组）;胆囊结石；肝内多发小血管瘤；肾囊肿；血脂异常（高甘油三酯血症，高胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症）治疗：1、避免感染，住院期间应用头孢呋辛酯片250mg日2次口服已10天，目前已停，必要时继续抗生素治疗； 2、针对高血压：拜新同（硝苯地平）30mg日2次口服，阿尔马尔（盐酸阿罗洛尔片)10mg日1次口服； 3、针对低钾：氯化钾溶液50mg日3次口服TID，螺内酯片40mg日3次口服； 4、针对前列腺癌，继续目前抗雄治疗，康士德（比卡鲁胺片）50mg日1次口服； 5、建议出院后尽快进行ACTH染色，进行化疗，定期随诊。

随访讨论

病情分析：考虑皮质醇增多症为异位ACTH瘤，可能与前列腺癌相关，患者前列腺癌存在全身多处转移，肿瘤侵及范围过大，部位深，且手术治疗效果不佳，鉴于小细胞未分化癌对化疗敏感，可先行全身化疗，根据化疗效果决定是否行手术及放疗。建议先行前列腺癌ACTH染色，明确诊断。