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间断性阴道流液，接触性阴道出血1年余。
主诉 病史
患者，女，39岁 主诉: 间断性阴道流液，接触性阴道出血1年余。 现病史: 1-0-2-1，14岁初潮，平素月经较规律，6/25-28天，量中， 痛经（-），LMP 2016-11-21。患者1年前无明显诱因下出现间断性阴道异常流液，量中，时有异味、色白，伴同房后阴道少量出血，遂于当地医院就诊，查HPV16型阳性（报告未见），予以消炎药治疗服用数日未见好转，未进一步治疗。症状渐加重，于1月前至当地医院就诊，行阴道镜检查及宫颈活检，病理示：（宫颈）CIN III级伴累腺、湿疣变，小区可疑微小浸润；（颈管）CIN III级伴累腺、湿疣变。遂于2016.9.28行LEEP术，术后病理检查示：鳞状细胞癌。LEEP术后患者反复有阴道流血，量时多时少，伴排液，至今未净。患者无腹痛，无血尿及解尿困难，无血便，无胸闷头晕等。2016-10-17门诊拟“宫颈癌鳞状细胞癌”收入我院。患者入院后完善术前常规检查结果，发现HCV（+）及梅毒（+），皮肤科会诊后建议青霉素连续治疗2周，与患者告知病情，于当地医院就诊治疗后再行下一步治疗，于2016-10-21出院。 现患者为进一步治疗，收治我科。 患者自发病以来，神清，精神可，胃纳夜眠可，二便无殊，无低热，体重无明显改变。
查体 辅查
妇科检查：外阴：已产式。阴道：畅，少量暗红色血，壁软，后穹隆可触及结节，质地偏硬。宫颈：宫颈膨大, 直径约3.5cm，质硬，接触性出血（+）, 右侧穹隆变浅。子宫：增大如孕2月大小，活动可，无压痛。附件：未及包块，无压痛。三合诊：右侧穹隆变浅，与侧盆壁距离缩短伴组织僵硬 。 辅助检查: 入院前： 9.20外院阴道镜下宫颈活检+颈管搔刮病理：（宫颈）CINIII级伴累腺、湿疣变，小区可疑微小浸润；（颈管）CIN III级伴累腺、湿疣变。 9.28 LEEP术后病理：鳞状细胞癌 入院后： 【病毒室】 丙肝病毒抗体(HCV-Ab) 阳性(+) 艾滋病毒抗体(HIV) 阴性(-) 乙肝病毒表面抗体 0.00(-)mIU/mL 乙肝病毒e抗原 0.343(-) 乙肝病毒e抗体 1.82(-) 乙肝病毒核心抗体 0.13(-) 乙肝病毒核心抗体IgM 0.05(-) 【妇科实性】 促卵泡生成素 15.89mIU/mL 促黄体生成素 10.56mIU/mL 泌乳素 26.61ng/mL 雌二醇 124.00pg/mL 孕酮 2.30ng/mL 睾酮 0.50ng/mL 特异β人绒毛膜促性腺激素 0.25mIU/mL 【生化】 葡萄糖 5.78mmol/L 前白蛋白 146↓mg/L 白蛋白 37g/L 钠 142mmol/L 钾 3.85mmol/L 氯 104mmol/L 钙 2.17mmol/L 【血清免疫】 甲胎蛋白 2.85ng/mL 癌胚抗原 <0.50ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 1.90↑ng/mL 糖类抗原125 118.50↑U/mL 人附睾蛋白4 55.2pmol/L 糖类抗原199 22.50U/mL 乙肝病毒表面抗原 0.00IU/mL 抗梅毒螺旋体抗体 44.30↑ 梅毒螺旋体RPR 阳性(+)↑ RPR 滴度 1:16 【血型鉴定】 ABO血型 AB型 Rh因子 阳性(+) 抗体筛选结果 阴性(-) 【妇科US】诊断意见:子宫腺肌症可能 【胸片正位片】诊断意见:两肺未见确切活动性病变。请结合临床、病史及其他检查，随访。 【盆腔MR平扫+增强】诊断意见:宫颈后穹窿局部形态饱满信号欠均匀，拟宫颈癌累及阴道上1/3；子宫体部异常信号灶，子宫腺肌症考虑，其他待排；左侧附件区多发囊样灶；请结合临床及相关检查、随访。 【肝胆胰脾肾输尿管】诊断意见:胆囊结石，随访。肝胰体脾肾未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。
诊断 处理
诊断: 1、宫颈恶性肿瘤(鳞状细胞癌，IIb期) 2、梅毒 3、慢性丙型病毒性肝炎 治疗：根据该患者入院病史、症状、体征和辅助检查，考虑诊断：宫颈鳞状细胞癌 IIB期，子宫腺肌症，丙肝及梅毒感染 。因宫颈癌IIB期（脉管阳性可能），建议根治性同步放化疗。与患者及家属沟通告知病情，放疗后卵巢功能衰竭，更年期症状提前，必要时需要药物治疗。现患者已预约门诊放疗，无特殊不适，予以出院。
随访 讨论
1.注意休息和营养。 2.我院放疗科进一步就诊，拟行进一步化放疗。 3.定期妇科皮肤科门诊随访。
发布于 17-02-14 10:53