肾上腺切除术后1例-医联

主诉病史

男，65岁左侧肾上腺切除术后2年余，乏力2月余。患者2年余前体检时发现左侧肾上腺占位，就诊于我院泌尿外科，行腹部增强CT提示“左侧肾上腺占位病变，大小约3.3*2.8cm，腺瘤可能性大”，遂行左侧肾上腺及肿瘤切除术,术后病理提示为“脂肪瘤”。术后6个月复查ACTH-COR基础值，未见明显异常。患者2月前，无明显诱因出现乏力、困倦感明显，偶有视物模糊、恶心，自觉发热、汗出，自测体温未见明显升高。3天前于当地医院复查ACTH-COR，提示均处于低值。现为明确乏力病因、评估肾上腺及垂体相关激素水平，制定治疗方案收入我科。患者病来无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，偶有腹胀，无腹泻，精神稍差，饮食可，睡眠尚可，大便如常，夜尿明显增多，每晚起夜5-6次。近2月体重下降10kg。患者10个月前因椎动脉狭窄90%以上，就诊于我院行支架置入术，术后规律应用拜阿斯匹灵100mg日1次，硫酸氢氯吡格雷75mg日1次，立普妥20mg日1次口服。

查体辅查

患者以“左侧肾上腺切除术后2年余，乏力2月余”入院，入院查体：T：36.4℃，P：78 次/分，R：14次/分，Bp：140/89 mmHg。身高：168cm，体重：74kg，BMI：26.22kg/m2，神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血貌，颜面潮红，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。，辅助检查：（2016-02-23，北京协和医院）腹盆增强CT：双肾多发囊肿，左肾下极错构瘤可能；腹盆交界左侧腰大肌旁含脂肪密度结节，错构瘤可能；前列腺钙化；右侧阴囊鞘膜积液可能，请结合临床。（2015-10-20，我院）左颈动脉彩色多普勒超声诊断意见:左侧颈动脉内膜限局增厚，左侧颈动脉血流速度正常范围。左锁骨下动脉彩色多普勒超声诊断意见:左侧锁骨下动脉未见异常。（2016-08-16，我院）右颈动脉彩色多普勒超声诊断意见:右侧颈动脉硬化样改变，右侧颈动脉血流速度正常范围。右椎动脉彩色多普勒超声诊断意见:右侧椎动脉近段开口处支架置入术后（血流通畅），右侧椎动脉中远段流速正常范围。右锁骨下动脉彩色多普勒超声诊断意见:右侧锁骨下动脉硬化样改变，右侧锁骨下动脉血流速度正常范围。冠状动脉CTA,诊断意见:前降支近段非钙化斑块及混合斑块，管腔轻度狭窄；远段非钙化斑块，管腔轻度狭窄。前降支中段心肌桥形成，管腔略变细，请结合临床。左回旋支近段混合斑块，管腔轻度狭窄。右侧冠状动脉开口及近段非钙化斑块、钙化斑块，管腔轻度狭窄。左下肢动脉彩色多普勒超声诊断意见:左侧下肢动脉硬化样改变，左侧下肢动脉血流速度正常范围。右下肢动脉彩色多普勒超声诊断意见:右侧下肢动脉硬化样改变，右侧下肢动脉血流速度正常范围。（2016-12-02，外院）ACTH:1.79mmol/L，COR:8.25nmol/L。（2016-12-05，我院）钾钠氯碳酸氢根测定：K+：2.94mmol/L；钙磷镁测定：Ca：2.08mmol/L；血脂分析：TG：2.11mmol/L；肝功：ALP：41U/L，TP：56.8g/L，ALB：35.3g/L，AST：7U/L；肾功能：Urea：7.27mmol/L，Cys-C：1.08mg/L；动脉采血及血气分析：动脉血PH值：7.420，动脉血氧分压(PaO2)：72.60mmHg，二氧化碳总量(ctCO2)：23.70mmol/L，肺泡动脉血氧分压差(A-aDO2)：30.60mmHg。入院后完善：血细胞分析：RBC：4.05*10~12/L，HGB：121g/L，HCT：0.368L/L，PCT：0.1L/L；凝血四项：APTT：30.8s；血浆糖化血红蛋白测定HbA1C6.30%；骨代谢标志物(男)：Osteoc：12.61ng/ml，PTH：89.94pg/ml；胰岛素样生长因子-1(IGF-1)：263.00ng/ml；男性激素系列：DHS：0.61umol/L；钾钠氯碳酸氢根测定：K+：3.36mmol/L，Na+：147.6mmol/L，Cl-：110.5mmol/L；钙磷镁测定：Ca：2.07mmol/L；贫血系列：FOLATE：5.22nmol/L。尿常规、便常规、便隐血、风湿三项、血清肿瘤标志物、甲功甲炎、结明试验、生长激素、血清泌乳素、促性腺激素未见明显异常。 24小时尿钾同步血钾 06/12 07/12 血钾（mmol/L） 4.14 3.80 　　尿钾（mmol/L） 17.53 16.78 尿量（ml） 2200 1250 24h尿钾（mmol） 38.57 20.98 ACTH-COR皮质醇节律第一套： 8：00 15：00 24：00 COR(nmol/L) 253.50 80.42 57.92 ACTH(pg/ml) 33.96 9.77 14.33 ACTH-COR皮质醇节律第二套： 8：00 15：00 24：00 COR(nmol/L) 351.80 91.85 52.23 ACTH(pg/ml) 64.05 10.80 9.01 醛固酮卧立位第一套　卧位立位 ALD(ng/mL) 0.07 0.07 PRA(ng/mL) 0.59 2.40 ATⅡ(ng/mL) 41.00 53.00 ARR 11.86 2.92 醛固酮卧立位第二套　卧位立位 ALD(ng/mL) 0.06 0.11 PRA(ng/mL) 0.64 4.50 ATⅡ(ng/mL) 43.00 68.00 ARR 9.375 2.44 改良季氏试验：尿渗透压　尿比重　尿量（ml） 6:00- 9:00 575 1.015 200 9:00-12:00 530 1.014 250 12:00-15:00 800 1.019 200 　　 15:00-18:00 695 1.018 100 18:00-21:00 732 1.019 150 21:00-6：00 675 1.018 350 心电图示：窦性心律，正常范围心电图。肾上腺CT平扫+增强(64排) 诊断意见:左侧肾上腺欠清，请结合临床。双肾囊肿。胃彩色多普勒超声检查:浅表性胃炎超声所见。

诊断处理

诊断：左侧肾上腺切除术后低钾血症血脂异常症（高甘油三酯血症）贫血浅表性胃炎右椎动脉支架置入术后右颈动脉粥样硬化症双下肢动脉粥样硬化症右锁骨下动脉粥样硬化症左肾错构瘤（可能性大）双肾多发囊肿前列腺钙化治疗：1、强化生活方式干预：优质蛋白、低脂饮食，可适量进食高钾食物，避免感染、受凉、过劳、情绪激动等不良因素，避免肾毒性药物使用。 2、目前用药：补钾药物--氯化钾溶液10ml日3次口服，根据血钾变化情况及时调整补钾药物用量；抗血小板聚集--拜阿司匹灵100mg日1次口服，硫酸氢氯吡格雷75mg日1次口服；稳定斑块--立普妥20mg日1次口服。 3、定期复查：出院一周后复查血常规、血离子，监测血细胞及血离子变化情况，根据复查结果及时于门诊调整药物用量。1个月后复查肝功、血脂等。 4、针对左侧肾上腺切除术后，定期复查皮质醇节律及肾上腺CT，内分泌科及泌尿外科随诊。 5、针对血脂异常症，定期复查肝功、血脂，消化科随诊。 6、针对贫血，定期复查血常规，血液科随诊。 7、针对左肾错构瘤、双肾多发囊肿、前列腺钙化，定期复查腹部超声，泌尿外科随诊。 8、针对浅表性胃炎，避免刺激性食物摄入，定期复查胃部超声，消化科随诊。

随访讨论

肾上腺切除术后患者，需要定期复查激素水平，避免发生肾上腺功能不全。