主诉 病史

患者，女，16岁，于2014年7月4日因“发热 2d，鼻衄9h”入院，患者于2d前无明显诱因持续发热，最高体 温38. 0°C，伴乏力，未予以特殊处理，9h前突然出现双侧鼻衄，约600mL,于当地医院行鼻腔纱条填塞止血，出血量减少， 急诊入本院耳鼻喉科，为求进一步诊治收入血液内科。既往史：2014年2月行阑尾周围脓肿引流术，持续感染，伤口难愈。 本次住院经血液内科、肝胆胰科、康复科诊治，腹部CT发现盲 肠瘘，经抗感染治疗，伤口愈合，但血象始终未能完全恢复。7 月8日骨髓细胞学检查见大量泡沬样细胞，含性质不明的包涵 体。7月27曰出现四肢末梢神经病变，四肢肌张力下降。后经多次低频脉冲电治疗等康复锻炼后病情好转出院。后于 2014年10月17日，2015年8月12日再次入院进行运动功康复性治疗。 

查体 辅查

实验室检查： (1)血细胞分析：白细胞（WBC)计数 1.43 X 109/L，红细胞（RBC)计数 2. 15X1012/L,血红蛋白 (Hb)53 g/L，血小板（PLT)计数36 X 109 /L，网织红细胞百分 比（Ret%)2. 60%。网织红细胞绝对值（Ret#)5. 6X109/L。 (2)凝血功能：凝血酶原时间（PT)23. 2 s,活化部分凝血酶原时 间（APTT)50. 6s，I>二聚体（DD)4. 0 fg/mL，纤维蛋白降解产 物（FDPs)8. 3 fg/mL，硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)阴性。（3) 血液生化：清蛋白（ALB)25. 2g/L，乳酸脱氢酶（LDHM84U/L， 钾离子（K+)3.01mmol/L，铁蛋白（Ferr)745. 01 ng/mL。(4)脑脊液(CSF)检查:CSF常规，生化，培养无明显异常。  特殊检查：(1)腹部CT：右下腹见条状高密度影，右下腹壁见条状软组织影，肝脾无肿大。窦道及瘘管造影符合盲肠瘘征象。(2)B超检查：脾大。(3)肌电图：2014年8月发现四肢 多根神经严重损伤。(4)骨髓细胞形态学检查：2014年7月8 日检出大量含包涵体的泡沬样细胞，胞浆中见多亮紫红色包涵体，提示尼曼-匹克病可能，包涵体性质不明，见图12015年8 月19日检出大量典型泡沬样尼曼-匹克细胞，糖原染色空炮中 心呈阴性，提示NPD，见图2。 

诊断 处理

诊断：尼曼-匹克病

随访 讨论

讨论：1.发病机制:由于NPD属于先天性鞘磷脂代谢异常疾病， 根据临床表现及鞘磷脂酶活性可分为5型，其中A、B型的发 生主要是由于SMPD1基因突变所致，但Rhein等证明并不是每个序列突变都可致病，而与机体对突变位点的敏感性息息 相关，C、D型是由于NPC1或NPC2基因突变引起，E型为成人非神经型，较少见。   2.诊断策略:本例患者为慢性起病、进行性加重，因出血就 诊，伴有三系减低，逐渐出现神经系统症状，脾肿大，两次骨髓 细胞学均可见泡沬样细胞，临床诊断为慢性神经型NPD，遗憾的是未检测相关基因及鞘磷脂酶活性。纵观两次骨髓细胞形 态学，第1次尼曼-匹克细胞胞质内包涵体较多，推测是鞘磷脂 或胆固醇沉积量多，第2次尼曼-匹克细胞量多，但不见包涵 体，形态更典型。患者血象难于恢复，可能是因大量病变细胞 抑制了造血细胞生长。由于该病发病率低，容易漏诊或误诊， 骨髓细胞形态学检查发现大量泡沬样细胞可以提高诊断的准 确性，但需结合患者临床资料综合判断，早期诊治，改善预后。 临床工作中需与其他神经系统疾病鉴别，尤其是四肢对称性、迟缓性瘫痪的吉兰-巴雷综合征(GBS)。  3.治疗研究:该病缺乏特异性治疗，多数患者数月至数年 内死亡。有脾亢者可切脾，但不能缓解该病进展。有用异基因骨髓移植治疗B型的报道。研究者们正在寻求新的治疗途 径，Tanaka等研究表明皮下注射有效剂量的2-羟丙基-β-环糊精治疗C型NPD小鼠后可以改善肝功能、提高其生存时间，这为临床试验提供可能。